心梗遇到消化道出血,用药方案怎么调?
2018年06月12日 【健康号】 陈圣法     阅读 8595

双联抗血小板药物——阿司匹林联合血小板腺苷二磷酸(ADP)受体拮抗剂(如氯吡格雷)治疗已成为急性冠状动脉综合征(ACS)、药物洗脱支架(DES)置入术后治疗的基石。

然而双联抗血小板药物治疗法发生消化道出血几率显著高于单用1种抗血小板药物,风险增加2~3倍。急性心肌梗死与消化道出血均为内科危急重症,当二者同时出现,患者死亡率迅速升高。当心梗遇到消化道出血,用药方案怎么调?

可否中断用药?

如果对于非ACS的患者发生活动性出血,则需要停用直至症状稳定。

但对于ACS、裸金属支架置入1个月内、药物洗脱支架置入6个月内患者,因其血栓风险高,故应尽量避免完全停用抗血小板药物;

严重消化道出血威胁生命时,应在消化道出血停止后1到2天内恢复使用氯吡格雷,然后根据消化道损伤的程度在1至2周内恢复使用阿司匹林。

不能完全停用抗血小板药物时,应怎样用药?

此时应该将药物改为阿司匹林 PPI。

2014年欧洲心脏病学会(ESC)指南推荐接受双联抗血小板治疗的冠心病患者发生出血不良反应时,先停用氯吡格雷,2012《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)》亦指出存在消化道溃疡复发风险患者,不推荐用氯吡格雷代替阿司匹林,最佳选择为阿司匹林与PPI联用。

改变阿司匹林的剂量与剂型能否降低出血的概率?

一般随着阿司匹林服药剂量的增加,其所致溃疡出血的风险也逐渐增加;

改变阿司匹林的剂型也不能减少胃肠道损伤的风险,研究显示,阿司匹林普通片、肠溶片、缓释片均可造成GI损伤,并无明显差别;

因此必须使用抗血小板药物的患者可以适当减少阿司匹林的用量;

对胃肠道损伤高危人群,可否联合使用抑酸药物?

专家建议指出.对于消化道出血危险因素较多的患者可预防性使用PPI,但对于低危患者,不推荐常规使用PPI或H2RA,目前,《抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)》推荐治疗流程如下图所示:

高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI,6个月后改为H2受体抑制剂(H2RA)或间断服用PPI,而对于低危患者则不推荐预防性应用PPI。

如何避免PPI与氯吡格雷的相互影响?

氯吡格雷及其活性代谢产物在血浆中的半衰期很短,在体内停留时间不超过4~6h,PPIs在血浆中的半衰期也仅0.5~2h服用两类药物时间间隔在12~15h,理论上可以避免两者问相互影响。临床治疗中可以错时间段给药,如早餐前服用PPI,而将氯吡格雷安排在睡前服用,通过延长时间间隔,减少这两类药物间的相互作用。

另外对PPI制剂类型的选择也是需要关注的,目前常用的PPI制剂包括泮托拉唑、雷贝拉唑、奥美拉唑兰索拉唑埃索美拉唑和雷贝拉唑,其中雷贝拉唑主要的代谢途径是经非酶降解,对CYP2C19影响较小;虽然泮托拉唑的代谢主要依赖CYP2C19代谢,但是其与CYP2C19亲和力低且还可以经过2项代谢。因此,在抗血小板治疗中选择雷贝拉唑或泮托拉唑要优于其他PPIs制剂。

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陈圣法
副主任医师/副教授
肥东县八斗镇中心卫生...
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