---------------分享一疑难复杂性继发性不孕症案例

这是一个集多种复杂疑难生殖问题于一体的病案。为什么这么说呢？首先患者多囊卵巢综合征中属于严重的，雄激素高合并胰岛素高，闭经，治疗过程中出现小卵泡萎缩不长，口服促排卵泡无效，最后不得不用HMG协助卵泡生长。再说复发性流产吧，合并了当前医学界三大难题：内分泌异常、免疫紊乱（封闭抗体阳性）、凝血机制异常（D二聚体高）。任何一个方面都会导致不孕或者流产。怀孕后患者本来要用免疫抑制剂继续治疗的但是患者对西药免疫抑制剂环孢菌素有忌讳担心副作用太大没用，改善凝血的西药阿司匹林也没用。中药在保胎的时候打破常规用了中药益气养血补肾提高免疫力，并加用较大剂量的活血药改善胎盘的微循环。终于突破重重检验，宝宝安全生长到三个月以上，真是有惊无险，后续会继续跟踪进一步调理。


病案介绍：


患者，35岁，因“结婚五年，胎停2次，闭经3个月”于2018年5月12日就诊于上海泰坤堂中医院唐明华医生处。患者既往月经40-60天一潮，2014年怀孕3个月出血自流，2015年1月怀孕一个月HCG孕酮很低流产。2016年在上海复旦大学附属妇产科医院检查有封闭抗体异常予以配偶淋巴细胞免疫治疗1年备孕，要求在怀孕后再继续治疗。患者备孕一年多未孕。近三年体重增加20斤。外院查雄激素高诊断为pcos。平时头发油，痤疮，运动少，压力不大，口不干，纳寐可，便调，舌淡红，苔腻。    末次月经2018-2-
8家族史：母亲高血压，血糖高身高160cm，体重115斤。
腿毛不长，皮纹（-）色素（+）乳房（-），妇科检查（-）
当天B超（停经三个月）：内膜6mm，子宫36X35X31，双侧卵巢小卵泡数大于12个
D3天性激素
FSH6.05,LH9.69,E133,T1.49(0.29-1.67),PRL10.07,雄稀二酮1.68  DHEAS325.8（23-260）
胰岛素释放实验：16.06-242.4-376.7-201.2-104.4糖耐量实验（-）


西医诊断：继发不孕；复发性流产；多囊卵巢综合征2b型


中医辩证：肾虚痰阻血瘀

处理：

1、运动、控制饮食、生活规律

2、格华止1片一天三次

3、地塞米松1片/日  小剂量月经前半期用，不连续用

4、芬吗通、补佳乐周期应用增长子宫内膜调整月经周期

5、炔雌醇周期性使用营养卵泡改善卵泡质量

6、中药治疗以健脾化痰，补肾养血，活血通经为大法，根据具体情况及月经周期辩证加减。

7、中药热敷，暖宫助孕

以上加减治疗4个月后停西药观察

2018-10-13月经第11天检测卵泡：内膜8.6mm，左侧优势卵泡16X14X14mm,

  第13天继续监测内膜8.0mm，左侧优势卵泡15X11X10mm,

后面BBT上升11天测孕酮27.53nmol/l考虑小卵泡排卵，黄体功能不足。

2018年11月份口服来曲唑促排卵

18-11-10月经第14天检测内膜6.7mm，卵泡3-10mm，无优势卵泡生长。给予HMG后

11月13日内膜9.5mm，优势卵泡14X13X13，继续用HMG,11月15提示已经排卵，后面测孕酮75.52nmol/l基础体温上升了16天来月经，提示本次排卵还可以。

2018年12月继续来曲唑配合HMG促排卵

用HMG75u六天后，监测卵泡仍然无优势卵泡生长。考虑卵巢反应低下，暂停促排卵。

患者2019年1月1日份来月经后复查

FSH5.98,LH10.8,E177,T1.08(0.29-1.67),,雄稀二酮1.42  DHEAS4.26（1.65-9.15）

胰岛素释放实验：0分18.53---2小时185.2---3小时19.1糖.耐量实验（-）

较前比较雄激素水平明显下降，DHEAS已经正常，胰岛素明显降低，3小时的已经正常。

后面格华止和地塞米松减量

继续炔雌醇和中药营养卵泡调养三个月

2019年3月份再次来曲唑促排

第十天B超内膜5毫米，右侧生长卵泡14X10X10mm.考虑内膜太薄加大补佳乐用量，考虑患者之前有小卵泡萎缩，故加用HMG帮助卵泡生长。加HMG两天后即第13天时候内膜7.7右卵泡17X17X16


第14天内膜8.4卵泡21X20X20  给予HCG帮助卵泡排出。

第15天监测已经排卵  内膜8.4mm，考虑内膜不够厚，继续用补佳乐和达芙通改善内膜厚度和黄体功能，改善孕卵着床环境。

2019-3-30患者体温上升16天，自测已经怀孕。

化验HCG638.2  孕酮95.74nmol/l，雌二醇2157pmol/l

给予达芙通早晚一片改善孕酮活性

人胎盘片提高免疫力大补元气

中药益气补肾，养血活血

叶酸口服

考虑患者有封闭抗体阳性导致流产史，建议患者怀孕后继续免疫抑制治疗，患者去复旦大学附属妇产科医院咨询后，医生建议用环孢菌素治疗，患者考虑环孢菌素副作用太大还在试验阶段，慎重考虑副作用后表示不想用环孢菌素，继续中药保胎。

2019-4-20怀孕49天

B超提示宫内孕囊25x11x28mm，胚芽8mm，可见原始心管搏动。

复查血HCG74114，孕酮  60.41  雌二醇3699，患者孕42天时候孕酮有所下降到了66.08，

HCG和雌二醇都是正常上升。考虑孕酮连续下降对胎儿不利，故加上孕酮注射剂。用手后孕酮上升到正常。

2019-5-4患者挺担心胎停，在怀孕63天的时候进一步B超，

B超孕囊41x36x35胚芽21mm，见原始心管搏动。胚胎大小与临床停经月份相符合。

此时的HCG140612    雌二醇4716.0  孕酮  89.8nmol/l

2018-5-18孕77天的时候在国妇婴孕前检查建卡

查D二聚体0.87偏高正常孕妇前三个月（0-0.65），血纤维蛋白原浓度4.54也是偏高

正常是（2-4g/l）。这两个指标都是会造成凝血功能亢进，可以导致胎盘微循环障碍容易出现栓塞性流产。不过患者一直在用较大剂量的活血保胎中药，目前指标偏高已经不多了，问题不大，后面应进一步用改善微循环抗血栓的中药维持比较好

2019-5-25国妇婴早唐NT排畸

提示胎儿长57mm，胎心164次每分，颈后透明区1.1mm。提示胎儿发育良好。

本患者目前为止已经三个多月了，怀孕以来各项指标维持在正常范围，经过积极保胎目前已经稳定，后续会单独用一些改善微循环的中药监测凝血功能，保证安全到生产。

医生感言：本患高龄女性，多次流产，后来出现体重上升闭经，内膜薄，顽固的排卵障碍，后面促排打针均反应不好，后来再次养卵三个月以上才有反应。这种情况用达英治疗是万万不可取的。在促排的过程当中我们一旦发现反应不好就必须停下来调养。调养后还是能长出优质的卵泡。说明我们中西结合辨证分型治疗多囊卵巢综合征的思路和方法还是非常正确的，特别是我发现外院多次促排打针没有用的患者经过我们调养仍然可以轻松地长出优势卵泡。

对于习惯性流产目前的原因非常复杂比如：黄体功能不足，内分泌紊乱，免疫紊乱，血栓前状态等，西医会根据情况用很多药比如环孢菌素，阿司匹林，肝素，免疫球蛋白等。不但价格昂贵而且副作用大后续的风险不可预测。在这方面中药还是有优势的，中药整体调理身体，提高机体免疫力，恢复各个脏腑功能平衡，自然对胚胎的保护能力就会增强，中药有很多很温和安全的活血药同样可以改善凝血功能抗血栓形成，有没有副作用。所以中药往往有多方面的功效。

还有就是医患配合信任非常重要。找到一个好的医生确实可以帮助你解决问题，但是在这过程中医生也是要根据每个患者具体问题摸索出适合她的治疗方案。治疗过程可能比较曲折，但是只要找到正确的方向一定会成功的。
2019年5月26日唐明华医生原创