原创 徐道祥主任医师谈睡眠障碍的诊断及治疗
2018年06月21日 【健康号】 徐道祥

徐道祥主任医师;睡眠障碍;分类;原因;诊断;治疗

一、睡眠知识、失眠的定义、分类、流行病学资料

      1.睡眠的生理知识:

睡眠分为眼快动睡眠(REM睡眠,又称为快波睡眠)和非眼快动睡眠(NREM睡眠,又称为慢波睡眠)。NREM睡眠又分为4期,1期为浅睡眠,2期为中度睡眠,3~4期属深度睡眠。我们入睡后先进入非眼快动睡眠,然后进入眼快动睡眠。一个NREM睡眠和一个REM睡眠组成一个睡眠周期,每个睡眠周期历时约90分钟。我们每晚的睡眠通常经历4-6个睡眠周期,在一整夜的睡眠中,REM睡眠约占20%-25%NREM睡眠约占75-80%REM睡眠时间和3-4NREM睡眠决定了睡眠的质量。梦绝大多数出现在眼快动睡眠中,也就是说一晚的睡眠我们要做4-6次的梦,梦正常情况一般占整个睡眠的20%左右的时间,所以说人人有梦,夜夜有梦都是正常现象,只是我们往往意识不到而已。


  梦对身体具有十分重要的作用:

1)梦有助于脑功能的恢复和加强。

2)梦能给人带来愉快的回忆(这里指美梦而言)。

3)梦能预示某些疾病的发生。

4)有梦睡眠可以延长人的寿命。

5)梦能增加人的创造思维。6)梦有助于稳定人的精神状态。


  睡多久是正常的呢?

    一般来说正常的睡眠时间为5-10个小时,儿童睡眠时间要长,9-10个小时以上,成年人平均每晚睡7.5个小时。每100人中约有1-2人每晚只需睡5小时,其他少数人则需睡10个小时,并非每个人都需要8小时睡眠,少于8小时也可以精力充沛,不管睡眠时间有多少,只要能保证白天的工作效率和需要的精力,那么睡眠就是正常的。


  睡眠有什么作用呢?

1)保护大脑,恢复精力。

2)增强免疫力,康复机体:睡眠能增强机体产生抗体的能力,同时睡眠还可以使各组织器官自我康复加快。

3)促进生长发育:睡眠与儿童生长发育密切相关,婴幼儿在出生后相当长的时间内,大脑继续发育,这个过程离不开睡眠;且儿童的生长在睡眠状态下速度增快,所以应保证儿童充足的睡眠,以保证其生长发育。

4)延缓衰老,促进长寿:健康长寿的老年人均有一个良好而正常的睡眠。

5)保护人的心理健康:睡眠不佳,就会出现注意力涣散,而长时间者则可造成不合理的思考等异常情况。


       2、失眠的定义是:

一种持续较长时间的睡眠的质和量令人不满意的状况,表现为入睡困难,夜间频醒,早醒不能再入睡,或者醒后不解乏。睡眠时间长短不是关键的,关键是失眠造成白天功能减退,影响白天正常的活动,这是失眠的必备条件。

失眠可以造成一系列的机体损害,包括注意力、判断力和记忆、及完成日常工作能力的下降等。失眠症的存在还可增加患抑郁症的危险。 睡眠时间过短是冠心病事件发生率增高的独立危险因素;对碳水化合物和内分泌功能可产生有害影响,使免疫力降低;还可导致糖耐量降低、内分泌紊乱等。


3、失眠的分类

根据《国际睡眠障碍分类-第三版 ICSD-3,失眠根据病程可分为1)短期失眠障碍(病程小于3个月);

2)慢性失眠障碍(病程大于3个月);

3)其他失眠障碍。

   《中国失眠症诊疗指南》的分型按病程分为:(1)急性失眠(病程<1个月)、(2)亚急性失眠(病程≥1个月,<6个月)、(3)慢性失眠(病程≥6个月);


按病因分为:

  1原发性失眠,缺少明确病因,或在排除可能引起失眠的病因后仍遗留失眠症状,主要包括心理生理性失眠、特发性失眠和主观性失眠;

2)继发性失眠,由于躯体疾病、精神障碍、药物滥用等引起的失眠,以及与睡眠呼吸紊乱、睡眠运动障碍等相关的失眠。


4、失眠的流行病学资料:

根据流行病学相关调查显示,失眠障碍的现患率是4-50%2002年全球10个国家失眠流行病学研究(问卷调查)结果显示45.4%的中国人在过去1个月中曾经历过不同程度失眠,2003年世界卫生组织(WTO)的一项研究表明,全球大约有27%的人被睡眠障碍困扰,2006年中国睡眠研究会在6个城市的研究表明:中国内地成年人失眠患病率高达57%,有专家预计,到2020年全球大约有7亿多失眠者。也许与调查方式,诊断标准等不同相关,具体地区的发病率差异较大,无论采取何种标准和抽样方法,均表明失眠是一个普遍的睡眠问题。


二、失眠的病因、临床表现及诊断

1失眠的病因

失眠与多种因素有关系:环境、躯体疾病、心理和生理行为、年龄、性别、疼痛、精神疾病、药物等等。


西医认为失眠与以下因素有关:(1)年龄:老龄,(2)环境:噪音,温度等,(3)生理:遗传,生物钟等,(4)心理:情绪,创伤等, 5)躯体疾病:疼痛,瘙痒,(6)精神疾病:抑郁等,(7)药物:激素,可卡因等,(8)其他:应激性失眠,主观性失眠,睡眠时相紊乱。


中医认为失眠与以下因素有关:(1)情志所伤,(2)饮食不节,(3)劳倦失度,(4)久病,年龄大,(5)体质虚弱等,都能引起阴阳失调,阳不入阴,而形成不寐。


失眠的心理学病因:情绪紧张、害怕、情绪不舒服、睡眠信心下降、强迫入睡、对环境敏感,


2、失眠按具体表现可分为:

1)入睡困难:入睡困难是指躺在床上30分钟仍未能入睡者,

2)易醒:易醒是指入睡后的两个小时里,觉醒次数增加或觉醒时间延长。通常睡眠中觉醒时间持续不到7分钟,第二天醒来时不能回忆其觉醒。但是,频频觉醒或觉醒时间过长,会引起次日疲倦和烦躁。

3)早醒:早醒是指比正常睡眠早醒14小时,导致睡眠时间减少或不足。原因与精神压抑,情绪低落等有关,是抑郁症患者的特征性失眠。


失眠的核心临床表现为:

1)入睡困难:睡眠潜伏期延长

2)睡眠维持困难:中间醒、早醒

3)睡眠时间减少:总睡眠时间<6小时?

4)睡眠质量下降:睡眠浅、梦多

5)日间功能/残留效应:乏力、头痛、精力差、注意力不能集中等


 3失眠的临床诊断

3.1《中国精神障碍分类与诊断标准第3(CCMD-3)

是一种以失眠为主的睡眠质量不满意状况,其他症状均继发于失眠,包括难以入睡、睡眠不深、易醒、多梦、早醒、醒后不易再睡、醒后不适感、疲乏,或白天困倦。失眠可引起病人焦虑、抑郁,或恐惧心理,并导致精神活动效率下降,妨碍社会功能。 

【症状标准】 1)几乎以失眠为惟一的症状,包括难以入睡、睡眠不深、多梦、早醒,或醒后不易再睡,醒后不适感、疲乏,或白天困倦等; 2)具有失眠和极度关注失眠结果的优势观念。   

【严重标准】对睡眠数量、质量的不满引起明显的苦恼或社会功能受损。   

【病程标准】至少每周发生3次,并至少已1个月。  

【排除标准】排除躯体疾病或精神障碍症状导致的继发性失眠。

【说明】如果失眠是某种躯体疾病或精神障碍(如神经衰弱、抑郁症)症状的一个组成部分,不另诊断为失眠症。


3.2《中国成人失眠诊断与治疗指南》要求失眠的诊断必须符合以下条件:

1)存在以下症状之一:入睡困难、睡眠维持障碍、早醒、睡眠质量下降或日常睡眠晨醒后无恢复感。

2)在有条件睡眠且环境适合睡眠的情况下仍然出现上述症状。

3)患者主诉至少下述1种与睡眠相关的日间功能损害:

疲劳或全身不适;

注意力、注意维持能力或记忆力减退;

学习、工作和()社交能力下降; 

情绪波动或易激惹;

日间思睡;

兴趣、精力减退;

工作或驾驶过程中错误倾向增加;

紧张、头痛、头晕,或与睡眠缺失有关的其他躯体症状;

对睡眠过度关注。


3.3《疾病和有关健康问题的国际统计分类第10 ICD-10》失眠的诊断标准

1)主诉入睡困难或睡眠维持困难或睡眠质量不佳

2)该症状至少每周发生3次,且持续至少一个月

3)关注失眠,在夜间和白天过分担心其造成的影响

4)不满意睡眠时间/睡眠质量并引起明显的忧虑症状或影响日常活动


 4、中医学心理学对失眠病因的认识

  4.1睡眠的病因及症状

 1)外因 :生活事件、环境因素、认知

 2)内因 :行为、情绪、人格倾向、其它

 3)症状:多梦、入睡困难、早醒/中间醒、睡眠浅、日间功能障碍 焦虑、过度期待、心烦易怒、睡眠信心下降、躯体症状、植物神经系统功能紊乱。


 4.2不良情绪与失眠

慢性失眠患者体验失眠带来的痛苦,同时对睡眠过度关注并期待理想的睡眠状态和睡眠时间,所以在睡前往往都有焦虑情绪和对失眠的恐惧,如害怕失眠、担心失眠引起的躯体症状和日间效应等。

这些负性情绪并不能够产生积极的作用,反而会干扰正常的睡眠心理生理过程,引起睡眠唤醒的增加。越担心越睡不着,越睡不着就越担心。

同时失眠后造成的不良情绪体验又再次加重对失眠的不合理认知和负性情绪,导致负性情绪失眠行为不合理认知负性情绪的恶性循环。


 4.3不合理认知行为与失眠

不合理认知行为导致失眠的不同症状,改变患者的不合理认知及行为,对失眠的治疗有着明显的效果。


 4.4不良人格和失眠

失眠患者群体具有较为显著的人格特征,失眠患者倾向于内倾、不稳定型人格、易紧张、敏感多疑、谨小慎微的特点,这些内化的心理冲突,容易导致情绪唤醒,睡眠期间生理活动加强。失眠随着负性情绪唤醒和生理警醒度的提高而发生。 这些人格因素造成患者对失眠的过度关注,患者更关注于失眠的体验和失眠带来的负性情绪及对躯体的不利影响。失眠者往往在睡前有不愉快的侵入性思维和过度及不可控制的担心。这些失眠相关的人格因素隐藏在不合理认知和行为及症状表现的表象之下,发挥影响作用。

矫正患者的不良人格倾向,从而从根本上治疗失眠,符合中医治病必求于本的理论。

 

三、失眠症的治疗

慢性失眠障碍需要规范性治疗,短期失眠一般去除诱因后会恢复正常,但有一部分患者会转成慢性患者,故对于短期失眠患者仍需要积极治疗。


1失眠治疗的目标

1)改善睡眠质量增加有效睡眠时间;

2)改善失眠相关性白天损害

3)减少或消除短期失眠转向慢性失眠,

4)减少或消除失眠相关躯体疾病的风险;

5)恢复社会功能、提高生活质量;

2失眠治疗的方案


失眠的治疗分为药物治疗和非药物治疗药物治疗包括:苯二氮卓受体激动剂、苯二氮卓类药物、褪黑素受体激动剂、抗抑郁药物、抗组胺药物、抗精神病药物非药物治疗包括:睡眠卫生健康教育、心理行为治疗、饮食疗法、芳香治疗、中医治疗;药物干预仍然占据失眠治疗的主导地位。

药物治疗:急性失眠患者宜早期应用药物治疗对于亚急性或慢性失眠患者,无论是原发还是继发,在应用药物治疗的同时应当辅以心理行为治疗,即使是那些已经长期服用镇静催眠药物的失眠患者亦是如此。


非药物治疗

针对失眠的心理行为治疗方法主要是认知行为治疗(CBT,目前国内能够从事心理行为治疗的专业资源相对匮乏,具有这方面专业资质认证的人员不多,单纯采用CBT也会面临依从性的问题,其他非物治疗如饮食疗法、芳香疗法、顺势疗法、光照疗法、按摩等缺乏令人信服的大样本对照研究;


         中医心理疗法:TIP技术全称为低阻抗意念导入疗法,是现代中医心理疗法之一,它是在心理治疗中体现中医整体论与辨证论治思想的同时,建立在低阻抗学说和意念导入学说的基础上,把中国的导引、气功疗法与西方的暗示、催眠疗法进行某种结合,可以有效治疗失眠患者的错误认知、不良情绪以及不良人格,从而对失眠起到治病必求于本的效果。

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