基于病例的讨论是EAU最具传统的主题形式，根据病例的特点，各个专家发表自己的意见和建议，能让听众更有效的学习和凝练知识点，学以致用。今天跟大家分享一个肌层浸润性膀胱癌患者的诊治病例。北京大学第三医院泌尿外科毕海

意大利摩德纳医院的Maurizio Brausi教授分享了一个他们中心的病例：

这是一个中年男性45岁，在一个瓷砖厂工作，从17岁开始就抽烟，每日30只，因为肉眼血尿到医院就医。B超提示膀胱左侧壁3.5-4cm肿物。麻醉下膀胱镜可见一个4cm肿物，周围散在绒毛样区域。随后进行了膀胱肿瘤电切和膀胱内随机活检。病理提示：高级别尿路上皮癌(G3)，侵及固有层和固有肌层，膀胱多点活检未见肿瘤及原位癌，脉管侵犯。分期：T2G3。复查CT提示：膀胱左侧壁增厚，上尿路正常，未见肿大淋巴结。

与患者充分沟通，将指南中的所有治疗方案均告知患者后，患者表达了希望在治愈肿瘤的同时，获得很好的生活质量（控尿功能、勃起功能及生育功能）。最终，医生选择了3个周期的GC化疗方案以及后期采用CT和二次电切评估后再决定治疗方案的决定。在3个周期化疗后，患者接受了CT评估及二次电切，他们将肿瘤初发部位进行了深部广泛切除，同时做了随机活检，结果证明：CT未见肿瘤性病变，病理提示切除标本中可见肌层，但未见肿瘤组织。患者达到T0状态。这时的治疗选择如何：1、膀胱全切？2、同步放化疗保留膀胱？3、积极随访？下面由西班牙马德里的Virginia Hernandez Canas教授、美国麻省总医院的Jason Efstathiou教授、西班牙瓦伦西亚的Eduardo Solsona教授进行论述。

西班牙马德里的Virginia Hernandez Canas教授主张进行膀胱根治性切除。她认为新辅助化疗仅能将肌层浸润性膀胱癌患者的总体生存率提高5-8%，目前标准的治疗方案依然是新辅助化疗联合跟执行膀胱全切。虽然新辅助化疗可以让完全缓解率达到20-25%，但是临床T0分期真的准确吗？如果不做膀胱全切，如何确认患者达到病理T0状态？2016年的一篇报道显示，临床分期确认T0的157例患者在行跟执行切除后仅有56例患者(35.2%)达到了病理T0状态，而只有真正达到病理性T0状态的患者，才能真正获益。所以，她认为要根治性切除以获得更好的肿瘤学结果，同时她也提出一些建议，以减少副反应：1、在手术经验丰富的中心治疗；2、加强快速康复理念；3、采用原位新膀胱；4、探讨保留性功能能的可能性。综上所述，Canas教授推荐行根治性膀胱切除术。

美国麻省总医院的Jason Efstathiou教授主张进行同步放化疗保留膀胱。首先，保留器官治疗已经广泛开展，而膀胱切除给患者带来的生活习惯改变更提示我们需要进行保留膀胱治疗。其次，根治性膀胱全切术后并发症发生率高达64%，3-5级的并发症达到了13%，再住院率时26%，90天死亡率高达2.7%，更重要的是开放手术和机器人手术之间没有差异。同时，膀胱全切术后的5年局部复发率为8-41%，第10年时有超过70%的患者出现了肾功能损伤。第三，根据美国国家癌症数据库2004-2008年的统计，有超过50%的患者不愿意接受膀胱根治性切除手术，保留膀胱治疗可以很好的填补这一空白。第四，长期随访数据显示，保留膀胱治疗在总体生存和疾病特异性生存方面都与根治性切除类似，而且近期的膀胱成功保留率已经超过了85%。第五，与根治性膀胱切除相比，保留膀胱治疗有更好的生活质量、更好的肠道功能、非常好的性功能、更有效的决策能力、更少的对外观的担忧以及更少的受癌症治疗的干扰。总上所述，Efstathiou教授推荐患者进行保留膀胱治疗。

随后，意大利摩德纳医院的Maurizio Brausi教授揭示了这个患者的最后治疗策略。患者最终选择接受了保留神经的开放根治性膀胱切除原位膀胱及扩大淋巴结清扫，共清扫出37个淋巴结，最终病理结果是没有肿瘤。

最后总结：

1、新辅助化疗联合膀胱根治性切除联合扩大淋巴结清扫依然是年轻肌层浸润性膀胱癌患者的标准治疗方案。原位膀胱是首选的尿流改道方式。在允许的情况下，可以选择前列腺及精囊腺保留治疗。

2、保留膀胱治疗对于无法行膀胱切除或拒绝膀胱切除的患者是一种可选的方式。三联疗法（最大限度膀胱肿瘤电切及同步放化疗）时目前最优的治疗方案。三级医院需要向患者提供这样的治疗方案以供选择。

3、积极随访对于低危及二次电切达T0的患者是可选的手段，但是需要严密随访观察。