原创 动脉瘤栓塞治疗规范
2020年08月12日 【健康号】 何川     阅读 9621

DSA检查

确诊或高度怀疑SAH患者,尽早DSA检查。Hunt-Hess分级4-5级患者可酌情或脑室穿刺后造影。急诊DSA检查不使用全身肝素化,以免增大可能的急诊开颅动脉瘤夹闭术的出血风险。全脑血管造影包括双侧颈总动脉和双侧椎动脉,以避免漏诊头部或枕大孔区硬脑膜动静脉瘘。正侧位造影明确或可疑动脉瘤的血管建议旋转造影并三维重建,并针对动脉瘤选择合适的工作角度造影,以便进一步确诊动脉瘤和明确相关动脉瘤及其周边血管的解剖关系,因为三维重建图像可能存在一定程度的失真。全脑血管造影阴性时,应加行脊髓血管造影或头部及颈胸段MRI检查,以避免漏诊颅内其他疾患或脊髓血管畸形。全脑血管造影阴性并行上述检查排除其他疾患者,应2周后重新复查造影。首都医科大学宣武医院神经外科何川

全脑血管造影假阴性原因:载瘤动脉痉挛、瘤囊内血栓闭塞、动脉瘤微小、造影设备不佳显影不清、无旋转造影和三维成像或多角度造影、读片有误。

动脉瘤治疗时机选择

动脉瘤手术时机国际联合研究证实:aSAH的动脉瘤治疗前时间越长,治疗前再出血率越高,而且预后越差;发生SAH后,术前时间与术前再出血率密切相关。

破裂动脉瘤应早期治疗,尤其对于术前分级较低和中等的患者。同时,早期手术有利于及时的抗血管痉挛治疗。

手术或介入治疗方式选择

l  动脉瘤部位与治疗方式选择:

1.        由于形态学原因,大脑中动脉瘤栓塞较为困难,该部位动脉瘤较其他部位动脉瘤相对更适合开颅手术;

2.        后循环动脉瘤开颅手术较为困难,而介入治疗效果相对更好;

3.        颈内动脉动脉瘤,两种治疗方式比较,介入栓塞相对容易完成。

l  患者全身状况与出血后并发症与治疗方式的选择:

1.        研究证实年龄大于65岁,开颅手术并发症明显增加,建议首先考虑介入治疗。

2.        较大血肿,占位效应严重,首先考虑开颅手术清除血肿并夹闭动脉瘤;

3.        神经功能评分差aSAH患者,脑膨胀明显,开颅手术脑组织收牵拉严重,术中临时阻断可能时间长,开颅手术风险增加,而对介入治疗影响相对较小,首选介入治疗。如果首次介入治疗难以致密栓塞,应酌情姑息部分栓塞减少再出血风险,待病情稳定后开颅夹闭动脉瘤;

4.        部分患者可以考虑血管内栓塞治疗和开颅减压术联合治疗;

l  上述情况外:

1.        若不能对动脉瘤进行完全栓塞,应考虑开颅手术夹闭;

2.        瘤颈小于5mm以及瘤颈/体比值小于0.5的动脉瘤,更易于完全栓塞,介入治疗预后较好;

3.        能否完全栓塞与动脉瘤的大小相关,大于25mm巨大动脉瘤,致死率和致残率较高;

4.        小于3mm的微小动脉瘤栓塞相对困难,且易 发生术中破裂。

介入治疗破裂动脉瘤

1.        术前检查:血常规、凝血四项、心电图。注意:Takotsubo Cardiomyopthy(心尖球囊样综合征)常见于aSAH患者,心电图呈心肌缺血改变。但Takotsubo心肌病是一预后良好的不明原因心肌疾病,多于应激后发生,临床表现与急性心肌梗死非常相似,但冠脉造影无明显冠脉狭窄,左心室造影或超声为心尖部球囊样改变。附6

2.        气管插管全麻。

3.        全身肝素化:体重(kg)X 2/3=肝素(mg),100mg或1250000U肝素+注射用水至10ml备用。首次计量后1小时追加半量,第2小时后追加1/4量,以后维持每小时追加1/4量。

4.        动脉瘤囊均匀、致密栓塞,瘤颈无残留。

5.        球囊辅助栓塞:载瘤动脉闭塞时间每次不超过5min。

6.        支架辅助栓塞:急诊术前40分钟给予负荷剂量(氯吡格雷300mg)研磨后粉末经胃管口服;非急诊患者术前3天常规剂量(阿司匹林100mg,氯吡格雷75mg)口服;术后常规剂量持续3个月,改维持剂量(阿司匹林100mg)持续3个月;必要时,术后6小时开始,低分子肝素0.4皮下注射每12小时1次,共计6次。

7.        BOT实验:

7.1.  神经症状:20min无神经系统症状;

7.2.  强化实验:平均血压降低20-30mmHg,或者收缩压维持90-100mmHg,20min无神经系统症状;

7.3.  造影判断是否存在前交通动脉、后交通动脉、眼动脉等血管代偿供血。VanRooij提出闭塞侧皮层静脉显影延迟0.5秒以下,98%患者能够耐受缺血;Abud提出延迟2秒以下患者能够耐受缺血,4秒以上患者不能耐受缺血,2-4秒可能耐受缺血。宣武医院神经外科规范以闭塞侧皮层静脉显影延迟1秒内作为可耐受缺血的判定标准。

8.        术中动脉瘤破裂处理:中和肝素后,继续迅速致密填塞动脉瘤。术后应尽快头部CT检查,明确出血量和颅内情况,必要时立刻脑室穿刺外引流或开颅手术,但是严重出血病情危重患者,不宜手术治疗。

9.        术中血栓形成处理:动脉瘤栓塞术中强调全身肝素化,尤其对使用双导管、球囊辅助、支架辅助等技术的动脉瘤栓塞术。如发生重要血管内血栓形成,迅速致密栓塞动脉瘤后,使用替罗非班进行动脉溶栓或全身静脉溶栓。

10.    血管痉挛:Guiding导管到位时,颈内动脉受机械刺激引起痉挛的,解除刺激后,使用钙拮抗剂动脉内缓慢推注缓解痉挛;造影提示颅内血管SAH后严重痉挛,动脉瘤栓塞后,使用钙拮抗剂动脉内缓慢推注缓解痉挛;如果颅内血管严重痉挛影响微导管到位或术中动脉瘤显影,则于栓塞动脉瘤前少量使用钙拮抗剂缓解痉挛。血管成形术和选择性动脉扩张术缓解血管痉挛酌情慎用。

11.    术后MRI和MRA检查:动脉瘤栓塞术后2周行MRI及TOF-MRA或CE-MRA检查,以明确脑血管痉挛脑损害和作为动脉瘤栓塞术后随访检查参照。如患者无造影剂不良反应首选CE-MRA。

12.    介入治疗后长期随访:研究表明动脉瘤栓塞后复发的平均时间为12.3个月,因此需要对栓塞术后患者进行长期随访。术后2周行CE-MRA检查,术后6,12个月复查CE-MRA,术后12个月复查造影。如12个月CE-MRA和DSA动脉瘤无复发,此后每年复查CE-MRA进行随访。

 

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何川
副主任医师
首都医科大学宣武医院
神经外科
脑动脉瘤,脑血管畸形,脊髓血管畸形,动脉瘤栓塞,密网支架
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