早期胚胎停育,多少人的痛
2020年01月04日 【健康号】 袁伟华

最近接到很多的咨询,都是有关于早期流产的,1个月之前在新浪微博上做了一个调查,数据如下,早期流产发生率在16.3%左右,这个和我们以前早期流产15~20%的发生率的相接近的。也就意味着每5~6次怀孕中就会有一次早期流产的发生,这个对许许多多的女性及家庭造成了创伤,由于存在着很多不正确的认识,因此有必要对早期流产再写一篇科普文章进行详解。因此有必要对早期流产再写一篇科普文章进行详解。



【早期流产有什么样的表现】
通常在正常情况下,怀孕以后不会发生阴道流血的情况,若是出现了阴道流血,即是异常的情况。造成早期(早期通常是指在停经以后3个月内,英文用的是1sttrimester)阴道出血有很多的原因,除了流产之外,还有宫外孕、葡萄胎、宫颈息肉,少见的也有宫颈癌的情况,因此对于发生早期阴道流产的情况,应该到医院去寻求医生的帮助,明确出血的病因。

早期流产若是发生妊娠的组织物要从宫腔内排出,就会出现一阵阵的下腹痛的情况,组织物要排干净了,通常不就再疼痛了。

【早期流产有哪些情况】
先兆流产是一个在临床上经常用到的词,就指的是有合并出血或腹痛的情况。
若是医生通过阴道检查发现宫颈有扩张了,那么就说明流产是不可避免了,也被称之为“难免流产”。
不全流产是指有少量的组织已经排出了,但是仍然有部分组织物残留在宫腔内。
绒毛下出血通常表现为有阴道出血,超声检查发现胚胎和子宫壁之间有血块存在,这是一种超声的诊断。

空卵是指超声上光发现有妊娠囊,但是没有胚胎的存在,是胚胎停育的一种表现。

也有些流产发生得比较早,还没有明显组织物可见的妊娠的时候就出现了流产,那么就和来一次月经一样,只是从血或者尿中查到hCG有升高,有的时候也被称之为“生化妊娠”。
复发性流产(过去称之为“习惯性流产”,现已不用)是指2次以上的流产发生。


【为何会发生早期流产】
绝大多数的情况下,流产是一种优胜劣汰的过程,70%以上的胚胎是因为胚胎本身不好,发育到一定程度了以后,胚胎无法再发育下去了,那么就会表现为胚胎死亡,然后被排出。有的时候通过胚胎的染色体检查可以发现些染色体上的异常,但是在基因层面上的缺陷通过染色体检查也是无法查出的,事实上的情况就是绝大多数的早期流产是不能找到原因。其它导致早期流产的原因还包括子宫畸形、感染、有毒有害物质暴露、放射线暴露、母亲高龄、黄体功能不全。


【如何确定是胚胎停止发育了】
胚胎停止发育,胚胎死亡了以后再出现妊娠组织物排出是一个常见的临床过程。在早期可以通过血βhCG(人绒毛膜促性腺激素β)、孕酮以及超声来协助诊断胚胎停育。
在正常宫内孕的情况下,停经以后4~8周的时候,若是抽血查βhCG,每2~3天会出现倍增一倍的情况,若是随诊中βhCG不变或者下降,那么提示异常妊娠结果。而孕酮则相对稳定,>25ng/dl的情况提示着正常的宫内孕的情况,<5ng/dl出现异常妊娠(流产或者宫外孕)的可能性就比较大。
超声波检查若是发现妊娠囊超过18mm,但是没有发现有胎芽存在,那么提示可能是存在着胚胎停育。5mm以上的胎芽应该可以在超声上看到胎心搏动,若是没有,则也是提示着胚胎停育的可能。若是超声结果不明确,也可以通过系列的检查随访胎囊和胎芽的改变,正常情况下,胚胎应该每天增长1mm。


【药物有帮助吗】
国内现在保胎治疗普遍存在,已经有点滥用黄体酮了,此前我曾经写过一篇科普文章《早孕孕酮低怎么办》可以参考,第一次发生的先兆流产非常常见,用黄体酮治疗并没有改善预后,该流产的仍然会流产,用黄体酮更像是安慰剂。现代医学非常强调循证医学,没有证据的用药是不被支持的,正因为缺乏有效的证据,WHO(世界卫生组织)不推荐对于早期流产的病人使用黄体酮保胎治疗,对于有复发性流产的情况,则是得到支持的。
国内不少医院用的各种“保胎丸”更是属于缺乏严格的对照试验的结果,大可不必使用。


【不全流产或胚胎停育了必须要手术吗】
对于初次发生的先兆流产患者,我的建议通常是“顺其自然”,因为我们并不能够改善妊娠的结局,要发生胚胎停育是一个自然淘汰的过程。
以前胚胎停育了,大多数情况是需要采用手术清宫来完成治疗,是手术就会存在着风险,对病人也会造成心理上的恐慌。
医学是变化的,近年来,已经有很多的研究在改变着这一传统的临床实践。近年来研究发现就是单纯的等待可以使91%的不全流产、28%的胚胎停育的患者发生完全流产。发表在新英格兰医学杂志上的研究发现一些药物阴道使用米索前列醇可以协助84%的胚胎排出,这样的比例使得大部分的早期妊娠失败的病例,可以不通过手术来获得治疗,这无疑对患者来说是减少创伤的一种方法。
当然,非手术方案并非适用于每一个病人,出血多的、有感染风险的、诊断不明确的都不适合于非手术方案。


【下次怀孕有什么特殊注意的】
一般而言,没有必要做什么特殊的检查,避孕3个月以后可以尝试再次的妊娠,一般大部分的怀孕都会是正常,再次发生流产的几率仍然是在15~20%之间,连续两次发生流产的情况当然也会存在,人群中的1~3%左右。对于2次以上的复发性流产的患者,有必要寻求医生的帮助。


【需要做些特殊的检查化验吗】
如前所述,βhCG、孕酮的血液检测和超声有助于判断这次妊娠的结局,对宫外孕的诊断也是有帮助,但是通常是不能改变妊娠结局。

【心理创伤】
作为一个医生,必须得要重视这个对于女性来说是悲伤的意外事件。通常发生流产了以后,患者和家人都是会经历一段时间的悲伤,有些女性甚至在流产发生之后的一年会再度悲伤。
作为医生,能拯救胚胎于不流产的能力接近于0,医生的角色更多是要安慰,给予必要的解释(这次胚胎流产的发生和你各种行为无关,更多是胚胎本身被淘汰的原因),要给予未来的希望(下次大部分的怀孕都会正常的),正如Dr.Trudeau所言“有时去治愈,常常去帮助,总是去安慰”(“ToCureSometimes,ToRelieveOften,ToComfortAlways.”),这就是医生人文关怀之所在。


【有关于早期流产的一些数字】
27%左右的女性在妊娠早期有发生过阴道出血
早期妊娠阴道出血的患者发生流产的几率在50%
15~20%的妊娠是以流产终结
绒毛下出血发生的时候,有10%的几率会发生流产
对于超声下有胎心搏动的患者,如果出现阴道出血,则其发生流产的可能性分别为2.1%(35岁以下)和16.1%(35岁以上)。

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