肿瘤患者营养支持指南
2020年02月18日 【健康号】 刘军舰

肿瘤患者营养支持指南

肿瘤患者:诊断为恶性肿瘤,正在或等待接受根治、对症或姑息治疗的患者。


  肿瘤幸存者:曾患恶性肿瘤但已治愈的患者。


编者注:肿瘤包括良性肿瘤、恶性肿瘤,恶性肿瘤又包括起源于上皮组织的癌、起源于间叶组织的肉瘤和血液肿瘤。一般人们所说的癌症,习惯上泛指所有恶性肿瘤。


  癌性恶病质:由多种因素导致的肿瘤患者机体骨骼肌进行性丢失,伴或不伴脂肪含量的下降,这种丢失往往不能通过传统的营养支持得到完全纠正,并且可以进一步导致多器官功能障碍的临床综合征【8-10】。


  营养不良:能量、蛋白质和(或)其他营养素缺乏、过剩或失衡导致对人体的形态(体形、体格大小和机体组成)、机体功能和临床结局产生可以观察到的不良影响的一种状态。


  营养不足:由于能量或蛋白质等营养物质摄入不足或吸收障碍,造成特异性营养素缺乏或失衡,或由于疾病、创伤、感染等应激反应,导致营养物质消耗增加,从而产生的营养素缺乏。


  营养风险:是指现存或潜在的与营养因素相关的导致患者不利临床结局的风险。


  营养筛查:医务人员利用快速、简便的方法了解患者营养状况,决定是否需要制定营养支持计划。


  营养评定:营养专业人员对患者的营养、代谢状况及机体功能等进行全面检查和评估,考虑适应证和可能的不良反应,以制定营养支持计划。


  营养支持:又称“营养支持疗法”,是指经肠内或肠外途径为患者提供适宜的营养底物,其目的是使人体获得足够营养素以保持新陈代谢正常进行,抵抗疾病侵袭进而改善患者的临床结局,使其受益。营养支持的含义包括补充、支持和治疗三部分,提供的方式包括肠外营养和肠内营养两种途径。


编者注:根据美国国家医学图书馆(NLM)医学主题词表(MeSH),营养疗法(Nutrition Therapy)包括膳食疗法(Diet Therapy)和营养支持(Nutritional Support),营养支持包括肠内营养(Enteral Nutrition)和肠外营养(Parenteral Nutrition)。美国肠外肠内营养学会(ASPEN)对营养支持疗法(Nutrition Support Therapy)的定义为:The provision of enteral or parenteral nutrients to treat or prevent malnutrition. Nutrition Support Therapy is part of Nutrition Therapy which is a component of medical treatment that can include oral, enteral, and parenteral nutrition to maintain or restore optimal nutrition status and health.


  肠外营养:经静脉途径为无法经消化道摄取或经消化道摄取营养物质不能满足自身代谢需要的患者提供包括氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素、矿物质及微量元素等营养素,以促进合成代谢、抑制分解代谢,维持机体组织、器官的结构和功能。


  肠内营养:经消化道提供营养素。肠内营养制剂按氮源分为整蛋白型、氨基酸型和短肽型。根据给予方式分为口服和管饲。


  补充性肠外营养:肠内营养不足时,部分能量和蛋白质等营养素由肠外营养进行补充的混合营养支持方式。


  口服营养补充:是以增加口服营养摄入为目的,将能够提供多种宏量营养素和微量营养素的营养液体、半固体或粉剂的制剂加入饮品和食物中经口服用。


  药理营养:添加ω-3多不饱和脂肪酸、精氨酸、谷氨酰胺等一些具有特殊药理作用的营养物质,使营养支持的目的不仅是提供机体所需能量及蛋白质等营养素,还包括对机体发挥特殊的药理作用【11】。


  免疫营养:添加ω-3多不饱和脂肪酸、精氨酸、核苷酸等一些具有免疫调节作用的营养物质,使营养支持的目的不仅是提供机体所需能量及蛋白质等营养素,还包括调节机体的免疫功能。免疫营养是药理营养的一种【11】。


肿瘤患者营养不良及代谢变化


  营养不良及机体消耗是肿瘤患者常见的致死因素,直接影响肿瘤的效果,增加并发症发生率,降低生存质量,甚至影响结局【1-5】。肿瘤患者营养不良的原因及发生机制很复杂,涉及肿瘤本身和肿瘤治疗。目前的一般观点是,肿瘤患者的营养不良主要与宿主厌食、机体代谢异常、肿瘤因子的作用、肿瘤治疗影响等因素有关【12-15】。众多因素可能同时或相继作用,导致肿瘤患者营养不良的发生和发展。


  营养素摄入不足是肿瘤患者营养不良的主要原因,而厌食则是肿瘤患者营养素摄入不足的主要原因【12,16】。肿瘤患者厌食主要是大脑进食调节中枢功能障碍所致,化疗、放疗或手术治疗,味觉、嗅觉异常,心理因素(压抑、焦虑)和肿瘤疼痛等也可影响食欲及进食习惯。此外,肿瘤生长导致胃肠道机械性梗阻、胃排空延迟、消化吸收障碍、体液异常丢失等均可导致摄食减少。肿瘤患者营养不良的另一重要原因是营养素代谢异常,包括机体能量消耗改变、碳水化合物代谢异常、蛋白质转变率增加、骨骼肌消耗、内脏蛋白质消耗、血浆氨基酸谱异常、瘦体重下降、脂肪分解和脂肪酸氧化增加、体脂储存下降,以及水、电解质失衡等,是导致营养不良和恶病质的主要原因【17,18】。此外,肿瘤患者营养不良还与肿瘤细胞产生的促炎细胞因子、促分解代谢因子,肿瘤细胞生长产生的微环境导致的炎症反应,以及宿主针对肿瘤做出的免疫应答等因素导致的机体分解代谢亢进状态密切相关;这种分解状态加速了营养不良和恶病质的进程【19-24】。


  癌性恶病质的发病机制尚未完全明确。目前的一般观点是,厌食、系统性炎症及代谢异常等因素参与了癌性恶病质的发生和发展【13,25】。骨骼肌消耗是癌性恶病质的典型表现。蛋白质合成、分解异常,氨基酸转运、氧化异常,肌肉细胞凋亡增加及再生功能受损均可导致骨骼肌消耗,肌肉细胞中肌原纤维减少,肌肉功能减退。泛素蛋白酶体途径是蛋白质分解的主要信号转导通路之一,由E3连接酶、萎缩蛋白(atrogin)-1/MAFbx和MurF-1激活,FoxO信号转导通路通过E3泛素连接酶调节骨骼肌中FoxO1、FoxO2和FoxO3转录参与骨骼肌代谢,而FoxO蛋白过表达可导致骨骼肌消耗。此外,肿瘤细胞或自身免疫细胞可释放肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1等炎症介质参与核因子κB与p38丝裂原激活蛋白激酶(MAPK)通路所介导的骨骼肌消耗。肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-1使E3连接酶肌肉环指蛋白1表达上调,肌肉蛋白分解增加,蛋白质合成受到抑制。转化生长因子-β家族配体肌肉生长抑制素作用于激活蛋白受体IIB(ActRIIB)信号转导通路,抑制介导肌肉蛋白质合成的Akt/mTOR通路,并增加泛素蛋白酶表达加强肌肉蛋白水解,从而影响骨骼肌代谢【26】。


  癌性恶病质可分为恶病质前期、恶病质期与顽固性恶病质期,定义分别为:(1)6个月内无意识(unintentional,编者注:非故意性、非意向性)体重下降<5%,厌食,代谢改变;(2)6个月内无意识(unintentional,编者注:非故意性、非意向性)体重下降>5%;或者当体重指数<20kg/m²时,6个月内体重下降>2%;或者合并少肌症患者6个月体重下降>2%;(3)晚期肿瘤患者或抗肿瘤治疗不理想导致肿瘤快速进展的患者,预期生存时间常<3个月【9】。恶病质期与顽固性恶病质期的临床表现为厌食、恶心、呕吐、体重下降、骨骼肌与脂肪丢失、贫血、抗肿瘤药物抵抗等,终末表现包括疼痛、呼吸困难或器官功能衰竭。癌性恶病质是恶性肿瘤常见的致死因素,多数肿瘤患者往往并非死于癌症本身,而是严重的机体组织消耗和器官功能衰竭【27】。此外,恶病质严重影响患者的体力活动能力,直接影响肿瘤治疗效果,增加并发症发生率,降低生活质量,影响患者的结局【28-30】。因此,深入理解肿瘤患者特别是癌性恶病质患者机体代谢变化及营养不良的发生机制,对防治肿瘤患者的营养不良具有积极作用。

推荐意见


  一、肿瘤患者营养风险筛查及营养评定


  问题:肿瘤患者如何进行营养风险筛查及营养评定?


  推荐1:肿瘤患者一经确诊,即应进行营养风险筛查及营养评定,包括饮食调查、体重丢失量、体检、人体测量及实验室检查。营养风险筛查及营养评定在肿瘤患者治疗过程中应多次进行(证据级别:低;强烈推荐)。


  推荐2a:营养风险筛查2002(NRS-2002)可作为住院肿瘤患者营养风险筛查工具。营养不良通用筛查工具(MUST)和营养不良筛查工具(MST)是常用的肿瘤患者营养风险筛查工具(证据级别:中;强烈推荐)。


  推荐2b:肿瘤患者常用的营养评定方法有体重变化、体重指数、主观整体评定(SGA)、患者提供的主观综合评定(PG-SGA)、微型营养评定(MNA)、微型营养评定简表(MNA-SF)等(证据级别:中;强烈推荐)。


  推荐2c:骨骼肌含量是评价肿瘤患者营养不良及癌性恶病质的有效指标,与肿瘤患者生存时间和结局相关(证据级别:低;强烈推荐)。


  证据及评价:营养风险是临床结局的独立预后因素。它与生存率、病死率、并发症发生率、住院时间、住院费用、成本-效益比及生活质量等临床结局密切相关【5,41,42】。营养风险的内涵包括两个方面:有营养风险的患者发生不良临床结局的可能性更大,同时从营养支持中受益的机会也更大。肿瘤患者营养风险筛查的目的是发现存在营养风险的患者,进一步行营养评定,对于有适应证的患者给予合理的营养支持。Pan等【43】对2248例肿瘤患者进行了一项多中心前瞻性队列研究,结果显示,对肿瘤患者进行营养风险筛查并进行合理的营养支持可以改善临床结局。美国肠外肠内营养学会(ASPEN)与欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)均在指南中建议对所有肿瘤患者进行营养风险筛查及营养评定【44,45】。由于合理的营养风险筛查和营养评定可为营养支持提供依据,从而改善肿瘤患者治疗效果和临床结局、节省医疗费用,因此近年来已有数个国家建立了针对肿瘤患者的强制营养风险筛查制度。


  目前没有获得公认的营养风险筛查标准工具。理想的营养风险筛查工具应能准确判定机体营养状况,预测营养相关性并发症的发生,从而提示结局。灵敏、特异、简便易用通常是临床上选择营养风险筛查工具的依据。NRS-2002是ESPEN推荐的营养风险筛查工具,因其简单、易行,能够较好地预测住院患者营养风险,为合理的营养支持提供依据而获得广泛认可【46-49】。研究结果显示,NRS-2002适用于住院肿瘤患者的营养风险筛查,可恰当且有效地筛查出存在营养风险的肿瘤患者,并判断肿瘤患者手术后并发症情况【42,50,51】。CSPEN也推荐其作为住院患者营养风险筛查工具【52】。MST及MUST均是常用的肿瘤患者营养风险筛查工具【53】。MST包含食欲减退、近期体重下降情况等三个问题的测试,特别适用于门诊肿瘤患者,尤其是接受放疗的肿瘤患者【54】。营养风险筛查的效果最终取决于是否对筛查出存在营养风险的患者进行干预,以及采用的营养支持是否有效。由于肿瘤具有异质性,目前尚无足够的证据表明普遍的营养风险筛查能改善异质性肿瘤患者的临床结局。


  对于存在营养风险的肿瘤患者应进行营养评定,判定机体营养状况,确定营养与代谢紊乱的原因和程度,为制定合理的营养支持计划提供根据并监测营养支持的效果。临床上常用的营养评定方法有多种,均存在一定局限性。对于肿瘤患者来说,体重变化、膳食摄入、体力活动、体重指数、机体组成、内脏蛋白质浓度均是预测住院时间、病死率和并发症发生率的良好指标【44】。厌食、食欲减退和进食量减少是肿瘤患者常见临床表现,许多肿瘤患者可能伴有味觉与嗅觉改变从而影响膳食摄入。头颈部肿瘤、食管癌患者常因吞咽功能受损或进食梗阻导致进食量下降;接受放化疗的肿瘤患者常因口腔干燥症、恶心、呕吐、黏膜炎、便秘、腹泻、吸收不良等营养素摄入受到影响。而营养素摄入减少是营养不良发生的独立预后因素。体重下降是恶性肿瘤的重要临床表现之一,与肿瘤患者的临床结局明显相关【55】。3~6个月内非自愿的体重减轻是评价肿瘤患者营养状况非常有价值的指标,体重减轻<5%属轻度营养不良,体重减轻>10%则为重度营养不良【45,56-59】。


  体力活动是肿瘤患者营养评定的另一个有价值的指标。营养不良或癌性恶病质均可导致体力活动下降,而适当的体力活动则可减少营养不良的发生。体能状况可以使用世界卫生组织(WHO)和美国东部肿瘤协作组(ECOG)评分或卡氏评分来进行评定【60-62】。此外,步行测试可用于监测日常活动、测定体能状况及肌肉功能【61,63】。握力测量能可靠地反映骨骼肌消耗程度,可评估人体功能、营养状态、日常生活能力、残疾程度,并预测生存结局【64-66】。修正的格拉斯哥预后评分可准确预测肿瘤患者的病死率,在临床研究中具有重要意义【67-69】。另外,代谢紊乱或系统性炎症是肿瘤患者常见的病理生理变化。癌性恶病质常表现为分解代谢增强、肌肉蛋白分解。因此,血清C反应蛋白、白蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白等实验室检查指标同样是肿瘤患者营养评定的重要参考指标。


  近年来,营养评定方法获得了广泛应用,SGA【70,71】、PG-SGA【72,73】及MNA【74,75】等均成为临床上常用的营养状况评定方法。Sealy等【76】系统评价了前述营养评定方法在肿瘤患者中的应用价值,其中SGA、PG-SGA与MNA获得了最高的有效性评分,并最大限度地涵盖了ESPEN与ASPEN对营养不良的定义。Arrieta等【77】研究发现,对接受化疗的肺癌患者使用SGA进行营养评定的结果与血清蛋白质分析结果基本一致,均能较好地反映患者的营养状况。而Prevost等【78】认为,PG-SGA能更有效地监测高度营养风险的头颈部肿瘤患者的营养状况。因此,美国膳食协会建议将PG-SGA作为肿瘤患者营养评定的方法【79】。


  机体组成成分测定是近年来常用的营养评定方法【80】。机体组成与营养素摄入、能量消耗和代谢及激素调节等密切相关,机体组成各成分含量及其变化能准确反映营养状况。营养不良、慢性疾病、恶性肿瘤、创伤应激状况下,骨骼肌、脂肪和体液等机体组成成分发生相应改变。目前临床上常用的机体组成测定方法有生物电阻分析法、双能X线吸收法、CT、MRI及全身钾含量法,其中双能X线吸收法和CT被视作评估肿瘤患者机体组成的“金标准”,是测定机体瘦体重或骨骼肌含量及进行营养评定的有效方法【59,81-88】。骨骼肌是人体重要器官,骨骼肌蛋白质占人体总蛋白质的50%~75%,在机体蛋白质代谢和氮平衡维持中起着十分重要的作用。骨骼肌消耗是肿瘤患者及癌性恶病质的重要特征,导致蛋白质合成减少和分解增加,损伤组织和器官功能,导致患者生活质量严重下降,增加并发症发生率和病死率。研究结果显示,与体重指数相比,骨骼肌含量是更理想的肿瘤患者营养评定指标,与患者的临床结局密切相关【89,90】。ESPEN推荐的不同方法测定的骨骼肌含量界值为:(1)上臂肌肉面积:男性32cm²,女性18cm²;(2)双能源X线测定骨骼肌指数:男性7.26kg/m²,女性5.45kg/m²;(3)CT测定躯干骨骼肌指数:男性55cm²/m²,女性39cm²/m²;(4)生物电阻分析法测定骨骼肌重指数:男性14.6kg/m²,女性11.4kg/m²。骨骼肌含量低于上述界值的肿瘤患者,病死率、手术并发症发生率及各种抗肿瘤治疗的不良反应发生率将明显增高【44,91-93】。


  值得注意的是,迄今国内外并无营养评定的统一标准。任何单一方法都不能完全反映肿瘤患者的整体营养状况,需要综合多方面的评估结果。此外,营养评定应贯穿肿瘤治疗的整个过程,以判断营养支持的实际效果。


提示x

您已经顶过了!

确认
''
|
请选择举报原因
垃圾广告信息
色情低俗内容
违规有害信息
侵犯隐私、虚假谣传