张勇

华中科技大学同济医学院附属协和医院肝胆外科 主任医师

 好久没有更新科普了，因为平时工作实在是太忙，一般只写一些我认为非常有必要的科普文章，作为一名肝胆外科的专科医生，现在我就认为很有必要谈一谈结直肠肿瘤肝转移的问题了。原因有以下几点：1、我国结直肠癌的发病率以每年3.9%的速度上升，且40~60岁是高危年龄段（且不说这正是国家的支柱人群，就家庭而言，也是上有老下有小的阶段）。2、肝脏是结直肠癌最常见的转移部位，而死亡的结直肠癌患者中，2/3与肝转移相关！3、最最关键的：现在网络太发达！我写文章前搜索了一下“结直肠癌肝转移”，其实相关的科普也不少了。但大部分专家的第一句话就是“结直肠癌肝转移属于晚期”！这句话当然没错！但却误导了一些有机会获得不错治疗效果的患者！为啥呢？且听我慢慢道来！

 首选来谈谈“晚期”。平时我只要接诊肿瘤患者，无论是患者自己还是家属都会问这个问题：“是晚期么？”。此时我都会反问一句“在您的观点里，什么叫晚期？”，面对我的问题对方绝大多数都是一脸茫然！我知道，把肿瘤分为早、中、晚期是普通老百姓心里最基本的“常识”，也是医生比较常用的分类方法！但据我的认真分析却发现，专业与“非专业”对这个分类的理解差异其实挺大的。首先说专业的，其实无论什么肿瘤，在专业领域里，一般不用“晚期”这个词汇，比如现在说的结直肠癌肝转移。专业领域常用的有两种：TNM分期和Dukes分期（具体是啥我这里就不谈了）。有了肝转移，就属于最后一期，也就是Dukes分期的第IV期。看到这里您也许说那不还是晚期？？其实我个人觉得问题就在于一个“晚”字。咱们来分析一下一般老百姓怎么理解“晚期”的（我要说的不对请患者和家属批评指正）。早期：肿瘤很小，效果好。中期：肿瘤不小了，效果一般，晚期：转移了，或者肿瘤非常大！没救了，应该放弃！两者差异到底在哪里呢？专业上其实我们更多是以“治疗方法和效果”来指导分类的，或者反过来说，分类的目的是为了选择适当的方法！如果我们有好的治疗方法，分期就会早。如果没有好的治疗方法，分期就会“晚”。简单地说就是如有药物能杀死所有的肿瘤细胞，肿瘤就算再大、转移再多，也可是说“早”。反而言之，就算肿瘤再小，如果没有任何有效的治疗方法，那也是“晚”。今天的第一个重点来了：肿瘤的早期或晚期，更应该按照有无有效的治疗方法来区分！而不仅仅是有无转移或者肿瘤大小（当然我不是说这一点不重要，专业人士勿喷！）尤其是结直肠肿瘤！为啥？因为：药物治疗进展迅速！再说一遍：药物治疗进展迅速！如果没有这个前提，就不会有这一篇文章！

 中国医疗有一大“特色”：中国人都是半个医生！人人都懂一点中医咱就不说了，再加上网络发达，各种科普已有一种把全中国人培养的医生的潮流和趋势。所以拿到检查报告，一边听医生建议同时一定会网络的寻找信息（看官，您也是这么来的把！）。如果您拿着 “结直肠癌肝转移”去百度，等您看完脑子里一定会想“果然晚期了！”（哪怕网络里也有积极的信息）晚期就意味着：花钱、痛苦、等死、人财两空。当然，如果您是尊重专业的人，到这里就不用看了，治疗的事交给专业医生。但有些“半个医生”是有自己的“观点”的：没救了，医生让我们去治疗就是为了忽悠钱！那就请您继续往下看看！

  先看一组数据：结直肠癌肝转移患者如果“放弃”，平均存活时间：6~12个月。如果单纯只做化疗，平均存活时间12-24个月。但如果手术做了R0切除（就是把肿瘤完整挖出来），五年的存活率可以达到35-58%，10年存活率还有22~23%，即使是R1切除（就是连肿瘤都没挖干净）, 五年的存活率还可以达到20%。数据太复杂可能一下子会糊涂，那说简单点吧：在被老百姓认为是“晚期”的患者里面，如果坚持化疗，至少可以多活一年！如果晚期还能把手术做干净了，就有三分之一到一半的机会活过五年（恶性肿瘤活五年以上，那一般就叫“临床治愈”了呀！！活十年的机会也有了！）只要有机会手术，即使是没切干净，居然还有被“临床治愈”的机会！在科技日新月异的当下，只要多活几年，谁能预料那天到会不会有更有效的药物出现呢？！！

 再看一组数据：15%~25%的结直肠癌患者初诊时已经发生肝转移，而另外50%的患者在病情进展过程中会出现肝转移。这说明，如果仅仅靠是否有肝脏转移来区别早晚，那很大一部分患者其实都是“晚期”。再结合上面一组数据，我觉得一个“晚”字，可能会让一些本来有机会被治愈的结直肠肝转移癌患者放弃了治疗机会！

 进入正题！看到这里，可能有些读者有了一点希望，下一步就是治疗了。如果晚期还有希望，怎么治？咱们从原理说起。前面我已经提到了，如果药物效果不好，不管怎么切除手术，意义是不大的！因为既然有了转移，那任何地方都有可能。即使挖了这一个，其他的地方还有可能再长出来。也正是基于此，才会有转移就是晚期的说法。另一方面，如果药物强大到可以杀死所有肿瘤，那治疗就简单了，吃药即可！那这种肿瘤就被攻克了！读者有机会去查阅一下号称第一个被人类攻克的吃药就能好的恶性肿瘤—“胃肠道间质瘤”。那么结直肠癌目前的状态是什么样子呢？我个人总结就是：疗效比以前好很多，但也达不到仅靠药物就治疗好的地步。身上肿瘤太多，效果就差。如果能把大部分肿瘤干掉,收拾掉剩下残余部队的机会，还是挺大的！就像解放战争，三大战役干掉敌人主力部队，是成功的关键！原理知道了，具体怎么做呢？

        如果结直肠癌可以早期手术（胃肠外科医生评估可以做干净），且肝脏转移病灶也是可以全部切除的（具体标准请咨询肝胆外科医生），只要身体允许，争取全部拿干净，这个拿也不一定仅指手术一种方法，还包括消融等。当然，现在做手术前都会先做几次新辅助化疗，以提高手术疗效。然后药物治疗再跟上。

       如果结直肠癌局部不能手术，同时肝脏转移病灶数量有限，就积极做转化治疗，包括药物、放疗、介入、靶向、免疫治疗等，一部分患者结直肠癌会由局部不能手术变成可切除，同时再想办法处理肝脏转移病灶（切除或者消融），然后再继续药物治疗。对于肝脏肿瘤比较大的时候，甚至可以考虑先切除肝脏转移病灶（专业上叫肝脏优先策略）！

       如果不仅仅是肝转移，而是全身多处转移。我建议仍然是：只要身体允许，先积极的做转化治疗！因为有些患者会对药物特别敏感，肺部和肝脏的转移病灶会在药物治疗后“消失”。如果这样，再加上积极利用外科手段去除掉原发病灶，或许也会取得不错效果。

        如果全身转移，且尝试了所有药物治疗，效果都不好，肿瘤还在进展，或者身体情况实在太差，什么治疗方案上去都受不了。这样的患者，医生才会以“姑息治疗”为主，尽可能去减轻患者痛苦为唯一目的。

  以上我所说的种种，不是让大家学会结直肠癌肝转移该怎么治！绝对不是！所以我也不希望大家去套用！本文的目的只是告诉大家：结直肠癌即使出现了肝转移，也还是很有可能取得不错的治疗效果的！不要轻易放弃！这是此文的第二个重点！

 第三个重点来了：这一类患者肝脏手术风险大么？创伤大么？一旦患者或者家属开始考虑手术，这两个问题一定会被提出来。关于手术风险，那的确是需要因人因病情而定，我没办法给出个统一的说法，但对于一个肝胆外科医生来说，结直肠癌肝转移的患者绝大多数是没有肝硬化的！仅凭这一条，跟肝癌比，风险就下降了不止一点点！其次，前文也已经说了，这种手术强调“挖掉就行”，也就是说不需要大范围的肝切除。第三，手术中还可以结合消融，就是说好切的咱就切，不好切的风险大的地方咱就“烧”。总之，能毁掉就好！这样风险又降低了不少。再说创伤，现在肝脏手术基本都是腹腔镜手术为主，在肚子上拉大口子的手术已经是少之又少了，所以如果手术顺利，不出意外的话，患者恢复速度也是比较快的。

文章写到这里，我觉得差不多了。因为我从来不是以“培养医生”为目的来做科普。药物治疗怎么选？手术时机怎么选？手术方案怎么选？各种方案顺序怎么排列组合？这些问题请交给医生，在医院里面会做更深入的交代。关于肿瘤治疗方法的特点，大家可以参考我另一篇科普文章《肝癌治疗---如何选择之痛》，那篇文章几年前写的，其中关于药物治疗和免疫治疗我需要更新了，因为肝癌的药物治疗这两年进展也挺快的。但主要是出于懒惰的缘故，一直没有去做。争取春节期间能把新的文章推出来。关于结直肠癌肝转移的话题肯定不是这小小一篇文章就能说清楚的，如有必要我会根据读者的反馈再写续篇。敬请关注！