采访嘉宾： 张慧君，卢亦彬，孙曙光

采访记录者：北京大学第三医院风湿免疫科 刘湘源北京大学第三医院风湿免疫科刘湘源

十三、张慧君

1.医生介绍

女，主任医师，京东誉美中西医结合肾病医院风湿免疫科主任。1984年毕业于长治医学院医疗系，从事内科临床-风湿免疫专科临床与科研教学30余年。擅长各种风湿免疫疾病如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、干燥综合征、系统性硬化症、多肌炎、皮肌炎、痛风、骨关节炎等风湿病的诊治。先后在国家级杂志发表论文20余篇，近年也积极参与到免疫性不良妊娠的诊疗研究。

2.诊疗体会和感悟

我认识刘湘源主任已经多年了，但真正跟刘主任近距离接触和学习却是近三年的时间，每年都要带领我科医生去参加北医三院风湿科举办的高研班、疑难重症风湿病学术会议和复发性流产诊疗进展学习班，并通过刘主任提供的《中国风湿病公众论坛》、《刘湘源患友之家》，里面有源源不断的新进展新疗法的知识，学到了很多很多，特别是在免疫性复发性流产方面，尽管自己有33年的内科免疫方面的临床经验，但对于胎停这块也是在这两年里才有了一个全新的认识，可以说免疫性胎停就是一个典型的交叉学科，既涵盖免疫、内分泌与生殖、妇产科，又没有确定是归属于哪科，所以就造成了一个三不管地带，但随着环境污染、水污染、食品污染及生活工作压力的增加，该类疾病越来越多，再加上二胎政策的开放，很多人想生孩子却生不出来，看到那么多患者为求一子而倾其所有，多年奔波于全国各地求医无果，也是一次次地虐心，但看到经过刘主任正规的治疗一个个活泼可爱的宝宝诞生了，那种欣慰那种成就感是我33年来最值得自豪和骄傲的。一路走来感触颇深，也想拿出来与大家分享：（1）查找病因要全面：治病必须先找病因，想搞明白复发性胎停原因，一定要从多方位去突破，这就免不了检查，既包括母体本身原因（内分泌代谢方面的、生殖器官方面的、感染因素）、又要有夫妻双方基因原因（染色体、叶酸基因代谢、HLA相容性检测），还要有免疫凝血相关检查，后者也是最最重要的因素，因为在我们现有的风湿病中最容易引起复发性流产的就是抗磷脂综合征，抗磷脂综合征的诊断标准中仅纳入狼疮抗凝物，以及IgG及IgM型的抗心磷脂抗体（aCL)和抗β2糖蛋白抗体(aβ2GPI)，而抗磷脂抗体系列(aPLs)总体分为三类：(1)阴性磷脂：如心磷脂、磷脂酰丝氨酸、磷脂酸、磷脂酰肌醇等；(2)中性磷脂：如磷脂酰胆碱；(3)两性磷脂：如磷脂酰乙醇胺；(4)磷脂结合蛋白：如β2糖蛋白Ⅰ、凝血酶原、膜联蛋白A5、蛋白C、蛋白S等，但是多项研究指出除IgG及IgM型的aCL和aβ2GPI抗体外的aPLs有助于"血清学阴性"的APS患者的诊断。由此可见其检测的重要性。这仅仅是一个抗磷脂综合征，还有很多免疫因素同样可以引起胚胎的异常，造成凝血异常以至于流产。其中包括：反复自然流产2次以上(含生化妊娠、空孕囊和无胎心或和胎芽)；反复试管婴儿不能着床或流产；免疫相关长期不育不孕；免疫相关的孕中晚期反复胎盘功能不全（羊水少，宫内发育迟缓等）、胎盘绒毛膜下血肿形成、妊娠高血压和先兆子痫；免疫性反复胎儿异常：早产、胎死宫内、胎儿畸形和心脏传导阻滞等等。为此刘主任反复查找国内外最前沿的诊疗方法，先后给我们找到并开展了这些与血栓形成和病态妊娠相关的一系列抗体检查，通过这些检查找到了之前找不到的原因，及时处理，得到成功受孕分娩的结果。看到之前屡次失败的患者现在一个个挺着骄傲的大肚子、拿着结业证书的孕妈，看着抱着孩子全家亲自来感谢并送上锦旗的画面，真的是比自己生孩子还高兴。这些都得力于刘主任给大家找到了诊断方法。（2）治疗要稳准狠：过去的概念中觉得怀孕就是尽量不用任何药，但是已经找到病因了要不要治疗？敢不敢治疗？这是每个孕妇最担心的问题，也是医生最头痛最发怵的问题，不治等于坐等所谓的“优胜劣汰”，还是一次次的失败、一次次的失望。治疗的话有句俗语“是药三分毒”，而且几乎大多数药物都不可能在孕妇身上做临床试验，怎么办？在如今医患关系如此的紧张的环境下，换做一般的医生可能会选择退避三舍，求其稳妥安全，守着《指南》按部就班做了，但医学是一个高风险的行业，想要解决问题就要去做别人没做过的事，刘主任做到了，一次次查找国内外文献资料，结合临床经验，总结出了切实可行有据有效的治疗方案，成功率达90%，做到了“稳”、“准”，为啥要说“狠”呢，因为看到很多患者一次次失败，一次次的身心俱伤，经济和精神上的损失，已经试不起了，只要找到刘主任的，主任都会在检查后及时的给予方案治疗，仅现在给大家公开的治疗方案表格都已经升级到28版了，其中的心血和付出是可想而知的，为此刘主任也获得了：“送子观音”、“男神”、“暖男”、“偶像”等等美誉，也获得了无数的“粉丝”。（3） 不要盲目地否定和拒绝：这点可能更多地是针对同行讲了，因为免疫性胎停是交叉学科，又是三不管地带，所以就出现了盲区，不是专门研究这个疾病的自然对其不会完全了解，有时候难免在面对这类病人的时候解释就不一定专业，所以出现了患者怀孕后去咨询大夫，结果让把所有的药停掉，导致出现免疫和凝血的异常，再次妊娠失败。还有经过刘主任看后拿着病历去询问其他科室大夫，被告知是“过度检查”而不去查找问题，仍然继续再次怀孕或移植导致再次失败，这些血淋淋的教训看了心痛........以上就是我跟随刘主任治疗免疫性胎停的一些感受，拿出来跟大家分享，希望能帮助到大家。

十四、卢亦彬

1.医生介绍

女，硕士，主任医师，温州市中青年名中医，全国名老中医马大正学术继承人。中华中医药学会生殖医学分会委员，浙江省中医药学会妇科专业委员会委员，温州市中西医结合学会妇产科专业委员会委员，温州市中医药学会生殖医学专业委员会委员,温州市中医药学会妇科专业委员会委员兼秘书。师承全国名老中医马大正及经方大家冯世纶教授。擅长中西医结合治疗月经病、复发性流产、不孕不育、围绝经期综合征、女性性功能障碍、妊娠合并症等妇产科常见疾病和疑难杂症。

 2.诊疗体会和感悟

尊敬的刘教授：您好！很荣幸能成为您采访的对象。我是温州市中医院中医妇科的一名主任中医师，我科每年的门诊量达20余万，我个人的门诊量达2.5万，其中不孕不育、复发性流产患者约占1/3，在马大正主任带领下运用中西医结合的方法治疗不孕不育及复发性流产，我们取得了不错的疗效。但还是经常碰到一些棘手的病例束手无策，为那些患者感到惋惜痛心，为自己的无能为力而内疚，但自从加了您创建的公众号——《中国风湿病公众论坛》，认识了您及您的团队，有了一种柳暗花明又一村的感觉，从中学习了很多风湿病的相关知识，特别是与复发性免疫性流产相关的知识更是把我一个中医妇科的医师对这方面的知识有了全新的认识与提升。近几年参加了许多国内有关复发性流产的会议，聆听了刘教授在会议上的学术报告，结合临床，疗效明显提高，原来觉得无望的病人起死回生了，原来不明原因的流产找出了原因，为下一次保胎制定了新的方案。2016年10月，我科国家级继教会议有幸邀请到刘教授为我们温州的同行授课，为更多的同行提供了学习机会。为了更好地学习风湿免疫的相关知识，我毅然放下手头工作，参加了2017年6月北医三院风湿科夏季高研班，理论课内容详尽，讨论提问热烈，跟随刘教授门诊获益匪浅。平时我还关注了《刘湘源患友之家》以及您的个人微信，从中学到了很多的知识，特别您发送的“每日一星”病例，真实详细，内容丰富，更是成为我每日必修课，我成了您坚定的粉丝。另外，高研班后，我马上举办了两次有关复发性免疫性流产的讲座，希望刘教授您的经验能被更多的同行分享，使更多的患者受益。复发性流产及反复种植失败，是临床上难治之症，发病机制复杂，作为中医妇科医生，除了发挥中西医结合的治疗优势，我们在排查复发性流产的病因时，对免疫性疾病应该重视，除了要有一定的风湿免疫相关知识的储备，对疑难患者的诊疗，还需要多学科合作。目前很多医务工作者对于免疫性不良妊娠的诊疗不能充分理解和接受，甚至排斥，我们需要更多的同仁积极参与其中，共同学习，共同研究，长期随访，希望在刘教授及团队的引领下为更多的复发性免疫性胎停患者造福，也希望刘教授与我们中医妇科携手，运用祖国医学给更多的复发性免疫性流产患者带来福音。

十五.孙曙光

1.医生介绍

辽宁省计划生育科学研究院附属医院，主任医师，生殖内分泌优生优育专业博士，目前从事孕前优生优育咨询，不孕和复发性流产等疾病的临床诊疗工作。   

2.诊疗体会和感悟

2015年,我作为辽宁省“免费孕前优生健康检查项目”督导小组的一员在对指定单位的孕前优生工作质量进行检查时，偶然发现当地近乎90%的孕妇早孕期都“积极主动”的要求保胎，因为她们担心“流产”，也就是从那时起我开始重新认识这个疾病，到底应不应该用药？在规范指导下黄体补充治疗是否还存在过度使用？对于复发性流产的病因，我们不应仅局限于“优胜劣汰”的消极对待！因为风湿免疫领域中独树一帜的刘湘源教授为我们掀开了“复发性流产”免疫因素这个冰山一角，从病因研究和治疗方法为我们开拓新的思路，刘教授通过各种媒介的授课指导让我受益匪浅，使我也能帮助很多患者成功度过早孕唐筛检查，当看到她们最终分娩可爱的宝贝，我也更能体会这些复发流产患者的不易，也由衷的感谢对我传道授业的刘湘源教授和在生殖免疫领域里的陈建明、赵爱民等专家们！

我在工作中诊治的患者有多次生化妊娠、抗心磷脂抗体综合症原发不孕、复发性流产后宫腔粘连、高同型半胱氨酸血症、宫颈内口松弛，没有典型临床症状而实验室检查提示干燥综合症，还有复发性流产系统检查时发现CIN宫颈治疗后保胎成功的。

对于一次流产的患者除了要尽量安抚她们紧张的情绪，也要对这一次流产的经过进行详细的询问，不能单一的认为是机率事件；而对于复发性流产的患者，要肯定的告知患者接受系统检查，要抽丝剥茧的找出导致RSA的原因。在临床工作中可能有像我一样在专科医院工作的医生，本院实验室检测能力有限，但一定不能忽视建议患者到风湿免疫科进行“SLE、干燥综合症”等自身免疫性疾病的排查。

有这样一个特殊的病例，患者曾经两次中期引产一重度唇腭裂和一个先心病的胎儿，就诊后按流产项目全面查因并有针对性早孕保胎治疗已经喜获公主！由此我认为我们要重新认识“优胜劣汰”中胚胎的“劣”之因，除了源于父母遗传物质异常以外，异常发育的卵子和精子或异常受精、胚胎细胞分裂时所处的子宫内环境感染因素，内膜中免疫细胞和细胞因子对胚胎的攻击等导致最终胚胎异常分裂是无法明确辨别的，特别是早孕期胚胎的易感性导致细胞分裂染色体数目异常或结构异常在妊娠中晚期才有所表现。

对于复发性流产，免疫攻击导致滋养细胞增殖、侵袭受限而出现胚胎不着床的生化妊娠或是流产，而孕早期滋养细胞对子宫螺旋小动脉侵袭重铸不良是中晚期妊娠期高血压疾病的发病机制之一，两者的发病机制目前认为都是由于胚胎着床时免疫攻击的结果；

我曾经在门诊遇到过一个孕妇两次在妊娠中晚期的密切监测下发生胎儿心跳消失的，现在联想到是否和干燥综合症导致引起胎儿心脏传导阻滞有关呢？这也提示我们其实孕早期流产有可能是中晚期胎儿宫内发育迟缓、胎死宫内等妊娠期并发症的最早期表现。亟需我们深入学习和研究，如果能够及早诊治会使孕妇避免遭受更多的痛苦。

（待续）