膝骨关节炎
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膝骨关节炎是以膝关节软骨的退行性变和继发性骨质增生为病理改变的一种疾病，临床表现以膝关节疼痛、僵硬、肿胀、活动受限、肌肉萎缩、畸形为特征，可分为分为原发性和继发性两类，前者是指原因不明的骨关节炎，与遗传和体质因素有一定关系，多见于中老年人；后者是指继发于关节外伤、先天性或遗传性疾病、内分泌及代谢病、炎性关节病、地方性关节病、其他骨关节病等，有时很难鉴别原发性骨关节炎和继发性骨关节炎。
膝骨关节炎病变主要累及关节软骨、软骨下骨及滑膜等关节周围组织。初期见关节软骨局灶性表层变软，呈灰黄色，不透明，表面粗糙，多见于负重部位；其后软骨面出现微小裂缝、粗糙、糜烂，逐渐形成溃疡，软骨面凹凸不平；最终软骨全部剥脱。镜下所见：软骨细胞增生、减少、撕裂；局灶性软骨基质黏液样改变，肿胀；关节软骨渐进性结构紊乱和变性，软骨细胞死亡，丧失正常的空间排列。
本病的发生与衰老、肥胖、炎症、创伤、关节过度使用、代谢障碍及遗传等因素有关。本病多在中年以后发生，女性多于男性，本病在40岁人群的患病率为10%-17%，60岁以上为50%，而在75岁以上人群则高达80%。
一、诊断要点
1、主要症状
早期膝关节活动后出现疼痛、酸胀、不适，膝部发软、无力、上下楼梯时膝部疼痛明显，下蹲困难，休息可以减轻或消失；随后疼痛逐渐加重，活动后加重。晨起出现膝关节僵硬，时间较短，一般不超过30分钟，久坐后站立行走，可有短暂的关节胶着，需站立并缓慢活动后才能迈步。中晚期出现膝关节不稳定，行走时失平衡，不能负重。膝关节肿胀，滑膜炎明显时局部肤温可升高，但皮肤通常不红，浮髌试验阳性，关节活动时可出现摩擦感。中晚期病变多数伴有膝内翻畸形，亦可见膝外翻、屈曲挛缩畸形，部分患者呈骨性肥大，并可扪及增生的骨赘。
2、主要体征
2.1关节压痛：髌骨深面及膝关节周围压痛。
2.2关节肿大：可见股四头肌萎缩，而膝关节粗大。部分病人滑膜肿胀，浮髌试验阳性。
2.3关节摩擦音（感）：由于软骨破坏、关节表面粗糙，出现关节活动时骨摩擦音（感）。
2.4关节活动受限：由于关节肿痛，活动减少，肌肉萎缩，软组织挛缩等引起关节无力，活动受限。缓慢发生，早期表现关节活动不灵，以后关节活动范围减小。常见膝关节过伸、过屈不能。还可因关节内的游离体或软骨碎片出现活动时的“绞锁”现象。
2.5膝关节畸形：严重病侧可出现膝内翻或膝外翻畸形。侧方活动检查可见关节韧带松弛体征。
3、辅助检查
3.1实验室检查：伴有滑膜炎的患者可出现C-反应蛋白和血沉轻度升高。继发性骨关节炎的患者可出现原发病的实验室检查异常。出现滑膜炎者可有关节积液。一般关节液透明、淡黄色、粘稠度正常或略降低，但黏蛋白凝固良好。可显示轻度白细胞增多，以单个核细胞为主。滑液分析有助于排除其他关节疾病.
3.2X线表现：影像学检查不仅可以帮助确诊骨关节炎，而且有助于评估关节损伤的严重程度；评价疾病进展性和治疗反应；及早发现疾病或相关的并发症。
X线平片是常规检查。放射学的特征性表现为：软骨下骨质硬化、软骨下囊性变及骨赘形成、关节间隙变窄等，严重时关节变形及半脱位。X线检查建议行站立位摄片。放射学表现的严重程度与临床症状的严重程度和功能状态并没有严格的相关性，许多有明显影像学改变的关节并无典型症状，而有典型症状的关节仅发生轻微的影像学改变。关节间隙变窄不仅是由于关节软骨含量减少，半月板损伤和软骨被挤压也是重要原因。
影像学分级分期：
采用Kellgren-Lawrence分级评价骨关节炎的进展程度进行分期：
早期：关节间隙正常或关节间隙可疑变窄，可能有骨赘(I级)；
中期：有明显骨赘，关节间隙可疑变窄（Ⅱ级）；
晚期：中等量骨赘，关节间隙变窄较明显，有硬化性改变(Ⅲ级)；大量骨赘，关节间隙明显变窄，严重硬化性病变及明显畸形(Ⅳ级)。
3.3MRI检查：磁共振检查不常用，仅有助于发现关节相关组织的病变，如软骨损伤、关节滑液渗出、软骨下骨髓水肿、滑膜炎和半月板或韧带损伤；还可用于排除肿瘤和缺血性骨坏死等。
3.4超声检查：超声有助于检测关节少量渗出、滑膜增生、骨赘、腘窝囊肿、炎症反应，也有助于鉴别手的侵蚀性和非侵蚀性骨关节炎。
4、诊断标准：参照中华医学会骨科学分会关节外科学组的膝OA诊断标准：（1）近1个月内反复膝关节疼痛（2）X线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成（3）中老年患者（≥50岁）（4）晨僵≤30min（5）活动时有骨摩擦音（感），满足诊断标准1+（2、3、5条中的任意2条），可诊断膝关节骨关节炎
本病临床应注意与痛风性关节炎、类风湿性关节炎等鉴别诊断。
二、治疗要点
（一）保守治疗
1.非甾体抗炎药在本病主要起镇痛作用。传统非甾体抗炎药胃肠道不良反应比较多见，必要时可加用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，或选用选择性COX-2抑制剂。

2.慢作用药如透明质酸关节内注射，有较长时间的缓解症状和改善功能的作用，主要用于膝关节，尤其适用于X线表现轻度至中度病例。
3应避免全身使用糖皮质激素，但对于急性发作的剧烈疼痛、夜间痛、关节积液的严重病例，激素关节内注射能迅速缓解症状，但作用时间较短。
4.内服和外用中药，针灸治疗，中医手法治疗。
5.功能锻炼
5.1踝关节主动屈伸锻炼（踝泵）：踝关节用力、缓慢、全范围的跖屈、背伸活动，可促进血液循环，消除肿胀。
5.2股四头肌肌力训练（直腿抬高法）：患者仰卧位，膝关节伸直，嘱患者直腿抬高患肢，使患肢与床面呈10-15度（离开床面约15cm），并要求保持肢体5秒钟，然后腿放下，让股四头肌充分放松，然后再按上述要求反复练习。
5.3仰卧屈膝：将一侧膝关节尽量贴近胸部，用双手将大腿固定5-10秒，然后逐渐伸直膝关节，两腿交替进行，重复10次，每日10-20次。
5.4水中锻炼：如游泳或温泉尤其对僵硬、疼痛的关节有好处。游泳是一项比较适合中老年人的全身性健身运动，是骨关节炎患者比较理想的运动方式。人在水中时，由于浮力的因素，对全身关节的压力大大减小。等于能在低负重的情况下锻炼关节和肌肉，同时也能更好地提高肌肉的力量和协调性。另外，温水还能放松肌肉，减少疼痛。
5.5骑自行车：既能锻炼心肺功能也能锻炼腿部肌肉，肌肉运动协调和肌力的增强，是有助于减轻关节症状。同时关节周围肌肉力量的增强也有助于维持关节的稳定性。骑车尽管运动的是腿部，但是却不会给膝关节带来太多负担。
6.其他如氨基葡聚糖，硫酸软骨素，富血小板血浆局部注射等亦有一定疗效，但在本病治疗中的地位尚待研究。
7.骨关节炎与骨质疏松症同属增龄性疾病。临床和流行病学证明，骨关节炎与骨质疏松症常同时存在。有些症状还可能为骨质疏松症所致。因此治疗骨关节炎时应注意是否必须同时治疗骨质疏松症。
（二）手术治疗
1.外科关节镜手术：
以积液、肿胀等急、慢性滑膜炎症为主要表现的骨关节炎患者，如经保守治疗可在关节镜下行滑膜切除术；部分骨关节炎患者可出现、关节腔内游离体形成、半月板疾患等症状，如膝关节不适以上述表现为主，并经影像学表现证实无大面积骨、软骨病变者，可行关节镜下游离体取出及半月板修补、成形手术。
2.开放手术：①截骨术：可改善关节力线平衡，有效缓解患者的髋或膝关节疼痛。②人工关节置换术：对60岁以上、正规药物治疗疗效不佳的进展性骨关节炎患者可予以行关节置换手术，由此可显著减轻疼痛症状，改善关节功能。③关节融合术，适用于从事体力劳动单发的膝关节严重骨关节炎的年轻患者。
【预防与调护】
避免膝关节过度劳累，减少下蹲、爬楼等屈膝动作，适当作体育锻炼，增强体能，改善关节的稳定性。对患病的关节应妥善保护，防止再度损伤，严重时应注意休息，或遵医嘱予局部制动，防止畸形。热敷和手法按摩可促进气血运行，缓解症状。