胆囊切除治疗胆囊结石从无到有、从“大创”到“微创”再到“近乎无创”，其发展无不和所处时代及当时技术水平密切相关。随外科学发展，1882年德国开展了世界第一例胆囊切除术。之后OC技术逐步发展完善，到20世纪80年，胆囊切除术成为胆囊结石治疗“金标准”，其存在的主要问题是创伤较大和手术相关并发症尤其是医源性胆管损伤。1985年第一例腹腔镜胆囊切除术开展，之后三十年微创技术迅猛发展逐渐成熟，使得胆囊切除变得微创、简单、安全、有效，历时百年的开腹手术如今已近乎完全被腹腔镜微创外科治疗所替代，近年出现的以单孔腹腔镜技术为代表的隐瘢痕腹腔镜技术使得胆囊切除更加微创化，腹腔镜胆囊切除代替开腹手术成为新的胆囊结石治疗“金标准”。其存在的主要问题是现有技术尚难以支撑极致微创理念以及胆囊切除手术难以避免的并发症尤其是胆管损伤。

        我们有理由相信，随着手术机器人以及更多先进技术出现，胆囊切除极致微创化一定能够实现，但即使胆囊切除实现无创化，延续百余年的胆囊切除术也难言完美。胆囊切除术后综合征还远未解决，手术相关并发症尤其是胆管损伤，尽管在大的医疗中心已经很低，仍将长期成为胆道外科之痛！更为重要的是，对胆囊结石--成石胆汁来自肝脏的这类胆囊良性疾病治疗而言，胆囊切除术以牺牲胆囊甚至是正常功能胆囊为代价，显然不是无创而是某种意义上的“大创”，是特定历史阶段的权宜之术。

        回顾“保胆”治疗历史，在“保胆理念”引导下，时代发展和技术进步一直在推动各种保留胆囊方法发展。我们可以看出，各种保胆方法也越来越微创，程度与胆囊切除几乎无异，说明保留胆囊方法微创与否及其程度并不是限制其临床应用主要因素；从技术层面来看，保胆手术技术操作也非障碍。之所以至今大部分肝胆外科医生仍恪守对成人胆囊结石以胆囊切除术作为标准术式，而保胆取石在限定性人群和条件下应用的基本法则，究其原因，保胆术后结石复发和可能的胆囊癌发生为其应用掣肘。

       纵观胆囊结石治疗历史演变，在外科发展之前，胆囊结石没有真正意义的外科治疗。进入19世纪，随着外科技术起步、发展和逐渐进入快车道，切胆和保胆交替发展。胆囊切除术出现前，取出结石保留胆囊是被迫的；当胆囊切除术出现后，保留胆囊是主动的，学术界对切除胆囊与保留胆囊优缺点的争论一直没有停止。20世纪后半叶胆囊切除逐步发展和成熟并占据主流，但切胆还是保胆仍一直存有争议，保留胆囊的主要缘由更多的是考虑规避胆囊切除手术风险和术后并发症。 近三十年来微创技术迅猛发展，胆囊切除变得简单、安全、有效和微创，成为胆囊结石治疗“金标准”，切胆理念深入人心。此时，保胆理念被切胆理念压制，保留胆囊更多考虑的是保留胆囊的生理功能。

        从上述胆囊结石外科治疗发展时间轴我们可以发现，贯穿整个发展过程一直存在两个核心点：其一治疗理念，其二支撑技术。技术服务于理念，技术进步可能推动理念更新；理念实现依托技术发展，也要求技术发展。现阶段，技术发展完美支撑微创理念和切胆理念，微创技术尤其是隐瘢痕技术迅猛发展使得切胆几近完美（微创、安全、有效）。由于观念取向的倾斜，在科学的发展上，向来“不是东风压倒西风，就是西风压倒东风”。医学作为一门科学，其发展亦不能逃脱如此规律：医学在发展过程中往往会出现“一种倾向掩盖着另一种倾向”的现象。既然切除胆囊那样简单，使得一切保留胆囊、溶解结石的研究失去实际意义而走入低谷，这可能对学科的全面发展起到不良作用，胆囊结石相关基础研究也日渐式微，现阶段保胆理念被忽略甚至抵制也不足为奇。但这不代表保胆理念本身是错误的，只是当前技术发展还不足以支撑保胆理念。此外，当前保胆治疗之所以存有争议，还有以下重要原因：

 胆囊器官功能重要性

        基于既往和当前对胆囊功能研究较少，多数医生尤其是外科医生认为胆囊存在价值不大，牺牲胆囊哪怕是正常功能胆囊来换取减少胆囊癌和相关并发症发生符合患者利益最大化，因此每年有大量患有良性疾病胆囊被随意切除。作为对比，在泌尿系统和肠道系统，同为良性疾病的泌尿系结石和肠道息肉，同样存在术后复发高风险，治疗上就没有“保和切”的争议，很重要原因就是外科医生认可这两个系统器官功能重要性，复发和再次手术风险成为次要问题。因而当前对胆囊功能的认知是引发“保切之争”的重要原因。保留胆囊究竟价值几何？冒着结石复发和再次手术风险是否符合患者利益最大化？这些问题值得深入研究。

保留胆囊还是保护胆囊

        引发“保切之争”另一个重要原因是当前“保胆”治疗究竟是保留胆囊还是保护胆囊功能。现阶段，尽管国内已经推出数版内镜微创保胆共识，但在诸如术后干预、随访、复查和复发界定等方面均存有一定争议，众多因素造成一些保胆治疗仅仅达到保留胆囊目的而非保护胆囊功能，从而导致保胆治疗后的不良反应和效果。如何判断胆囊功能？哪些胆囊值得保留？保胆术后结石复发能否以及如何干预？需要可信数据和研究支持、阐明。

当前技术发展还未达到完美支撑保胆理念程度

       现阶段，技术发展还不能完美支撑保胆理念，保胆后结石复发和再次手术风险大，保胆治疗相对胆囊切除性价比低、患者获益小。当技术进步到足以支撑保胆理念，如当前肠道息肉的肠镜摘除治疗，即便结肠腺瘤和结肠癌之间的关联远较胆囊息肉和胆囊癌关联明显，肠道外科医生也断然不会首选切除结肠的方式进行腺瘤治疗，原因之一在于前述器官功能重要性，原因之二在于息肉复发后肠镜检查治疗的无创性、便利性、安全性和可重复性。因此，保胆治疗后结石复发不是保胆理念的硬伤，如果结石复发的检查处理也能达到肠镜般无创、便利、安全和可重复，那保切之争就失去了意义。

保胆术后结石复发和可能发生的胆囊癌

        如上所述，结石复发并不是保胆治疗硬伤，刘京山等长达10年研究结果表明，选择合适患者进行保胆治疗并给予有效术后干预，术后结石复发<10%, 低于自然人群胆囊良性疾病发病率。此外，尽管腹腔镜胆囊切除术的出现使研究者们对药物溶石兴趣发生减弱，但有理由相信，随着近年来胆囊结石基础与临床研究不断深入，有望明确其关键基因定位、胆囊功能和调节机制等等，产生更好的溶石或预防药物来有效减少结石复发成为可能。一旦有类似胃溃疡治疗历史中质子泵抑制剂的出现，结石复发率降低到可以接受范围内，保胆治疗必将成为大部分胆囊结石尤其是早期结石患者的首选治疗方案，切胆治疗即使再微创，也仅会成为极少数胆囊疾病的选择！另一方面，鉴于胆囊结石与炎症--胆囊癌的明确关系，保胆取石后尽管存在胆囊癌发生可能，但术后严格定期随访有助于早期发现和减少发生。