症状性颈动脉狭窄的治疗管理与诊治秘笈

颈动脉狭窄是全身动脉粥样硬化性疾病的结果。

因此，任何导致患者进行性动脉粥样硬化的危险因素都可能表现为颈动脉狭窄，从而导致缺血性卒中或短暂性脑缺血发作（TIA）症状。

风险包括吸烟、高脂血症、男性和年龄增长。

在少数颈动脉狭窄的患者中，特别是年轻女性，纤维肌肉发育不良(FMD)起着更重要的作用。

冠状动脉和全身性性动脉粥样硬化的标准危险因素也适用于颈动脉狭窄，如年龄增加、男性、家族史、吸烟、高血压、高脂血症、久坐不动的生活方式和高脂肪饮食。

通常，患者近期会出现神经系统症状——言语不清、颅神经缺损、肢体无力或视觉障碍。

黑朦是同侧颈动脉狭窄引起眼动脉或视网膜动脉栓塞的常见症状。

治疗与管理

一项针对Cochrane数据库的大型系统综述发现，70%至99%的严重狭窄患者确实受益于颈动脉内膜切除术 (CEA)，其致残性/致命性卒中或围手术期死亡的累积5年减少。

50%至69%的中度狭窄患者在同一参数上的下降不太明显，但仍然很显著。

在中度狭窄的患者中，这种益处在男性中比在女性中更明显，女性的手术并发症发生率更高。

0% - 49%的CEA患者致残性/致死性卒中或围手术期死亡比单用内科治疗的患者多。

近闭塞患者(也被描述为“细流”)与严重狭窄70%至99%的患者是单独的一类，因为他们中风的风险较低。早期的研究只建议优化药物治疗，但最近的一项大型荟萃分析发现，CEA和颈动脉支架手术的改善可能需要对这种情况进行干预。

慢性颈动脉闭塞约占缺血性中风的6.5%。对于慢性闭塞的ICA患者，目前尚无具体的监测标准，彩超也没有明确ECA狭窄程度的标准。

合理的治疗方案是每六个月到一年对患者进行临床随访，可行彩超检查。症状的发展需要影像学检查，以确定是否需要脑血管重建术。

如果症状性颈动脉闭塞(50-99%)伴有多种合并症、气管造口术、既往颈部放疗或颈动脉夹层，则首选颈动脉支架植入术(CAS)。

通常，CAS后中风的风险会增加。由于支架和技术的进步，在大多数情况下，CAS与CEA相当。

研究表明，CAS具有较高的手术相关卒中发生率(主要是非致残性)，但CEA具有明显较高的手术相关心肌梗死风险。

颈动脉血运重建术对卒中一级预防的研究到今年初(CREST-2)正在进行中，将为这一重要领域提供更多的信息。

在慢性全颈内动脉（ICA）闭塞的情况下，内科管理优于血运重建术。

然而，存在一些特殊的临床适应症，可能的手术性干预，这是在个案的基础上完成。

在同侧ICA闭塞和对侧ICA狭窄的情况下，同侧血流动力学症状可能受益于对侧ICA血运重建术来改善血流动力学不全。

在同侧ICA闭塞和同侧颈外动脉闭塞狭窄的情况下，同侧栓塞症状可以通过同侧ECA血运重建术来治疗，以消除栓塞的来源。同侧ICA结扎也可以消除栓塞源。

诊治秘笈

目前的指南支持CEA治疗症状性颈动脉狭窄超过70%。指南还推荐CEA用于50% - 69%的症状性狭窄，并根据不同的临床特征留有余地。

CEA应在缺血性事件发生后14天内进行。紧急CEA(在48小时内进行)取决于最初的表现是中风还是TIA，一些证据支持TIA情况下的紧急CEA。

除非有禁忌症，渐强TIA需要紧急CEA或CAS。

关于无症状性狭窄，指南没有明确定义，但他们建议在狭窄大于60%至70%的患者中使用CEA，这些患者是良好的手术候选人。

值得注意的是，大多数CEA与最佳内科治疗的研究选择了已知围手术期并发症发生率低于6%的外科医生（TIPS: 换句话说，在这些比较外科手术与内科治疗的研究中，手术者都是工匠级的血管外科医生，手术水平会高于平均血管外科医生水平）。

颈动脉经皮支架植入术(CAS)的疗效和并发症发生率与CEA相当，是预防CEA合并症患者的首选方法。

颈动脉斑块溃烂与栓塞性中风高度相关。由于脂质含量高，溃疡斑块呈放射状，溃疡大小也与卒中风险增加有关。

MRI是显示斑块易损性的斑块特征的最佳方式，如溃疡、破裂、坏死的脂质核心或斑块内出血。

所有患者，无论是经CEA治疗还是内科治疗，都应接受积极的降脂治疗、抗血小板药物(某些患者使用双重抗血小板药物)和积极的血压管理。