结肠癌是一种常见的恶性肿瘤。根据美国2019年发布的最新癌症统计数据，结直肠癌发病率和死亡率均位于所有癌种的第三位。以往结肠癌主要发生在西方发达国家。随着我国人民生活水平的不断提高，饮食习惯的改变，我国结肠癌的发病率日渐增高，并呈逐步上升趋势。要想弄清如何预防结肠癌，首先要知道结肠的解剖位置、结肠癌的定义、流行病学特点和致病因素，下面逐一进行讲解。一、结肠的解剖与结肠癌的定义

人体的消化道是一条起自口腔延续咽、食道、胃、小肠（空肠和回肠）、大肠（盲肠和结肠）、到肛门的肌性管道。食物在消化道内从上至下被消化吸收并转变成大便排出体外。如图1所示，结肠是大肠的重要组成部分，结肠起至盲肠（阑尾的根部与盲肠末端开口相连），分为升结肠、横结肠、降结肠和乙状结肠4个部分，排列酷似英文字母“M”，末端与直肠相连。结肠癌是指发生于结肠粘膜上皮的恶性肿瘤，多发生于40岁以上的人群。其主要临床表现有排便习惯改变（次数增多/交替腹泻便秘）、大便性状改变（粘液血便/形状变细变扁）、排便费力、腹痛腹胀、腹部肿块和全身症状（贫血、消瘦、低热）等。结肠各部分长度不一，升结肠（12-20cm），横结肠（40-50cm），降结肠（20cm）,乙状结肠（20-70cm）。手术前在结肠镜下判断结肠肿瘤位于结肠的哪个部位主要依据肿瘤离肛门口多远进行推测。不同人种、不同个体的结肠各部分长度存在很大差异，亚洲人的乙状结肠普遍比欧美人要长。这就是为什么临床上有时候会遇到术前肠镜检查判肿瘤部位与术中探查不一致的原因。例如，肠镜判断是降结肠癌，由于患者的乙状结肠特别长，实际发现肿瘤位于乙状结肠；肠镜判断是升结肠，实际发现肿瘤位于横结肠。因此结肠癌发生部位的判断需要对肠镜和腹盆增强CT的结果进行综合分析。

                      图1结肠的解剖图                         图2 结肠上皮癌变的简化模拟图   

二、结肠癌的发病机理

结肠癌的发生发展是一个相对漫长的过程。从癌前病变到浸润性癌，在基因水平往往经历了多个癌基因的激活、抑癌基因的失活，过程非常复杂，发生进展时间有时长达10-15年。如图2所示，当结肠正常上皮细胞内的APC、MSH2、MLH1等基因失活后，结肠出现上皮细胞的增殖，进而转变成结肠腺瘤（良性肿瘤），在K-Ras、DCC、P53等基因发生突变后，进展成结肠癌（恶性肿瘤）。

三、结肠癌的致病因素

结肠癌的发病是一个多因素多步骤的过程，这个过程是一个机体内因与环境、饮食、生活习惯等外部因素交互作用的过程。

1、遗传易感因素

约20%的结肠癌与遗传相关，家族性腺瘤性息肉病(FAP)和遗传性非息肉病性结直肠癌(HNPCC，Lynch综合征)是最常见的遗传性结直肠癌。FAP是常染色体显性遗传病，常发生APC基因突变。在肠镜下可见结肠内成百上千的息肉，患者往往10-15岁开始出现腺瘤，所有患者在45岁前发生腺瘤癌变，60%-70%的FAP患者有明确的家族史。因此，对于FAP患者家属应进行APC基因突变的检测。存在APC突变的家属应在10-15岁开始每年进行结肠镜检查，一旦发现息肉，需进行外科干预。HNPCC患者发病年龄小于50岁，有约35%的患者为多原发结肠癌（多个病灶），同时还容易发生某些肠道外的恶性肿瘤，比如子宫内膜癌、胃癌等。错配修复基因(MMR)（MLH1、MSH2、MSH6、PSM2）突变是HNPCC发生的分子遗传学基础。对于HNPCC家族成员需要做微卫星稳定性分析和免疫组化检测，并在20-25岁起每1-2年做一次结肠镜检查，特别地，女性患者需要定期行生殖系统检查。

2、饮食因素

研究表明，总的能量摄入与结肠癌危险性有关系，减少能量的摄入有可能降低结肠癌的发病率。结肠癌的发生与动物脂肪和肉类密切相关，高脂摄入的妇女与低脂妇女相比发生结肠癌风险增加32%，减少食物中脂肪的含量，有助于预防大肠癌的发生。食物烤焦的部分(尤其是肉类食品)中含有能作用于结肠的致癌剂。另外，经常摄食腌制食品者，发生结肠癌的风险增加。图3列出了结肠癌的常见致病饮食。

                                               图3 结肠癌的常见致病饮食

结肠癌的保护性饮食因素有维生素、微量元素和膳食纤维（图4）。研究表明，维生素、胡萝卜素均能降低结直肠癌的发病风险。流行病学调查发现结肠癌的发生与膳食硒摄人量及土壤硒含量呈负相关。膳食钙对结直肠癌有保护作用。食物纤维是指植物性食物中不能被人的消化酶所水解的植物多糖类和木质素，它能增加粪便量，稀释结肠内的致癌剂，吸附胆汁酸盐，从而能减少结肠癌的发生。

图4 结肠癌的保护性饮食

3、生活方式

如图5所示，吸烟是结肠腺瘤的危险因素，目前研究认为，吸烟是结肠癌基因产生的刺激因素。肥胖尤其是腹型肥胖是独立的结肠癌的危险因素，体力活动过少是大肠癌的危险因素，体力活动可以影响结肠蠕动有利于粪便排出，从而达到预防结肠癌的作用。

图5容易得结肠癌的错误生活方式

4、疾病史

存在肠道相关症状包括慢性腹泻、长期便秘、粘液血便时，结肠癌发病风险增加。溃疡性结肠炎、克罗恩病等炎症性肠病是大肠癌的癌前病变。

四、结肠癌的预防

1981年，世界卫生组织顾问委员会曾发表公告指出：“癌症的1/3是可以预防的，1/3通过早诊早治可以治愈，1/3经过积极治疗可以延长生存和提高生活质量。”据此衍生出癌症的三级预防概念。

1、结肠癌的一级预防：减少/消除大肠癌的致病因素

根据上面提到的结肠癌致病因素，为预防结肠癌，应该（1）调整饮食：减少脂肪和蛋白（肉类）摄入；增加水果、蔬菜和膳食纤维；适当补充天然维生素和微量元素；食用大蒜，洋葱，胡萝卜等抗癌食品；（2）改变不良生活方式：戒烟戒酒、增加体育锻炼和控制体重；（3）处理癌前病变：积极治疗大肠腺瘤、溃疡性结肠炎；（4）家族史者：应尽早进行遗传学筛查和定期肠镜检查。

2、结肠癌的二级预防：早发现、早诊断、早治疗

不同分期结肠癌的5年生存率差异巨大，I期达90%以上，II期70-80%，III期30-50%，IV期不到10%。有效的早期筛查和干预治疗可使癌的发生率和死亡率均下降。另外结肠癌的发生发展过程漫长，有时长达10-15年，这为普查发现早期病变提供机会。早期筛查的的方法有：粪便潜血、直肠指诊、肿瘤标记物（CEA, CA199）、X线钡剂造影、腹盆增强CT、腹盆腔增强MRI、结肠镜+活检。对于50岁以上无症状的人群，建议每年1次直肠指诊和粪便潜血，每5年1次结肠镜检查。对于有症状的应及时就诊查明病因。

3、结肠癌的三级预防：积极治疗，提高患者生活质量，延长生存

目前对结肠癌的治疗方式有手术、放化疗、靶向治疗和支持治疗，应根据不同的肿瘤分期制定个体化治疗方案，使患者得到最大获益。

总的来说，结肠癌的发生是多因素、多步骤的累积作用过程,相关的致病因素/保护因素是多方面的，因而结肠癌的预防是多角度的。要想预防结肠癌，需要重视普通人群的筛检和高危人群的监测、随访。另外，每个个体都应从自身做起,定期进行体检,及早消除癌前病变，争取做到早期发现、早期诊断和早期治疗，并随着对结肠癌发病机制认识的深入，提出个体水平的疾病预防策略和方案。