咳嗽就用抗生素?分清类型就知道怎么正确治疗了
2019年02月13日 【健康号】 国敬芝     阅读 9417

咳嗽是临床上最常见的症状之一。因其病因复杂且涉及面广,对患者的工作、学习以及生活质量均会造成严重影响,特别是慢性咳嗽,胸部影像学检查无明显异常表现,因诊断不明确,许多患者常需反复进行各种检查,或者需要长期大量服用抗菌药物和镇咳药物,但收效甚微,还会出现很多不良反应。



正确区分咳嗽的类型,是有效治疗的前提,也是内科医生必须掌握的知识。









咳嗽的分类



根据病程时间,咳嗽可分为3类,即急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。




急性咳嗽



咳嗽时间<3周的成为急性咳嗽。常见病因主要为普通感冒与急性气管-支气管炎。



哮喘、慢性支气管炎和支气管扩张等,原有疾病的加重也可导致咳嗽加重或急性咳嗽。



此外,环境因素或职业因素暴露是急性咳嗽的主要原因。特别要注意的是,急性咳嗽的诊断主要应区分是否伴有重症疾病。



急性咳嗽有可能是一些严重疾病的征象,如急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、气胸、肺栓塞及异物吸入等。



1

普通感冒



病毒感染是感冒的主要病因。诊断主要依据病史及体格检查,通常不需要进行病毒培养、血清学检测、影像学检查等。临床表现除咳嗽外,还会伴有上呼吸道的相关症状,如喷嚏、鼻塞、咽喉刺激感或不适等。



治疗上,通常以对症治疗为主。普通感冒不推荐常规使用抗菌药物。抗生素的应用无法缩短病程或减轻症状,还可能伴随不良反应。



推荐减充血剂 第一代抗组胺药无(马来酸氯苯那敏)联合应用,能明显缓解咳嗽。



解热镇痛药

主要针对普通有发热、咽痛和全身酸痛等症状的患者。常用药物为对乙酰氨基酚



以咳嗽等呼吸道症状为主要表现而无发热、头痛、肌痛症状的患者,不建议使用非甾体类抗炎药物治疗。





镇咳药物

咳嗽剧烈者,必要时可使用中枢性或外周性镇咳药物。因缓解效果有限,不建议常规使用。





异丙托溴胺

能够改善流涕和喷嚏症状,但要警惕鼻干、鼻充血和鼻衄等不良反应。





2

急性气管-支气管炎



属于气管-支气管黏膜的急性炎症。病毒感染最常见,少部分由细菌引起。





在治疗上,对于咳黄脓痰的急性支气管炎患者,可给予抗生素治疗;如果有细菌感染,如咳脓性痰或外周血白细胞增高,可依据感染的病原体及药物敏感试验选择抗菌药物。在未得到病原菌阳性结果之前,可选用喹诺酮类等口服抗菌药物。


亚急性咳嗽





咳嗽时间为3~8周,称为亚急性咳嗽。最常见的病因为感染后咳嗽(PIC)。在处理亚急性咳嗽时,首先要明确是否继发于先前的呼吸道感染,并进行经验性治疗。治疗无效者,再考虑其他病因并参考慢性咳嗽诊断流程进行治疗。







单纯依靠感冒或上呼吸道感染的病史和患者的咳嗽症状诊断PIC,可能会造成嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、咳嗽变异型哮喘(CVA)的漏诊,建议进行支气管激发试验和诱导痰细胞学检查。



感染后咳嗽常为自限性,多能自行缓解,但也有部分患者咳嗽顽固,迁延日久发展为慢性咳嗽。



病毒感染后咳嗽,不必使用抗菌药物治疗。对于部分咳嗽明显者,建议短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。复方甲氧那明治疗PIC有效。孟鲁斯特对PIC治疗无效,不建议使用。吸入性糖皮质激素治疗PIC效果不确切,不建议使用。


慢性咳嗽







当咳嗽时间>8周,称为慢性咳嗽。



慢性咳嗽的病因较多,通常根据胸片检查分为有异常和无异常两种:有异常的,如肺炎、肺结核、支气管肺癌等;



无异常以咳嗽为主要或唯一症状,多为上气道咳嗽综合征(UACS)、咳嗽变异型哮喘(CVA)、嗜酸粒细胞性支气管炎(EB)、胃食管反流性咳嗽(GERC)、变应性咳嗽(AC)、鼻后滴流综合征(PNDS)等。



建议将X线胸片作为常规检查。如果发现明显病变,根据病变特征选择相关检查,X线胸片如无明显病变,则按诊断流程进行检查(见附件1)。



EB、CVA、AC是慢性咳嗽最常见的病因,约占国内慢性咳嗽病因的70%~95%,因此建议将通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检查。



支气管激发阳性是诊断CVA的重要标准。无条件行支气管激发试验的医院也可监测峰值呼气流速(PEF)变异率,平均变异率>10%则支持CVA的诊断。



诱导痰嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。



呼出气一氧化氮(FeNO)检查作为诱导痰细胞学检查的补充手段,增高(>32ppb)提示嗜酸粒细胞性炎症或激素敏感性咳嗽可能性大。



24小时食管pH值-多通道阻抗监测是诊断GERC的重要方法,但耗时费力,成本较高,列为二线检查。



怀疑UACS要及时做鼻咽、鼻窦检查,怀疑鼻窦炎时,首选鼻窦CT检查。

变应原皮试和血清IgE检查有助于变应性疾病,如过敏性鼻炎和AC的诊断。

支气管镜检查仅对一些少见慢性咳嗽病因具有诊断价值





慢性咳嗽的治疗



一旦明确病因,采取特异性针对病因的治疗,约90%以上的患者能得到缓解,甚至治愈。



在条件受限制的医院,可以根据病史推测可能的病因并进行相应治疗:



当患者主要表现为夜间或凌晨刺激性咳嗽,可先按CVA进行治疗,予吸入性糖皮质激素(ICS)和β2受体激动剂的复方制剂,如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗,治疗时间8周以上。如果症状或气道炎症较重,或对ICS反应不佳,可短期口服糖皮质激素10~20mg,3~5天。



咳嗽伴有明显反酸、嗳气、胸骨后烧灼感者考虑GERC,推荐采用质子泵抑制剂,如奥美拉唑20~40mg,2次/日,时间2~4周,治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC,之后予调整生活方式、制酸药、促胃动力药等治疗。



咳嗽伴流涕、鼻塞、鼻痒、频繁清喉及鼻后滴流感者,先按UACS/PNDS进行治疗,首选第一代抗组胺药加止咳药,同时联合上呼吸道、鼻黏膜减充血治疗,大多数患者在治疗后数天至2周内起效。



在明确病因前,如患者咳嗽非常严重也可以应用止咳药、抗过敏药、支气管解痉药等减轻症状。除非咳嗽伴咳脓痰或流脓鼻涕,否则不建议使用抗生素,因为慢性咳嗽多数病因与感染无关。



治疗无效时应评估是否诊断错误,治疗力度和时间是否足够,有无影响疗效的因素,如职业或环境暴露因素,或是其他类型慢性咳嗽,如心因性咳嗽、不明原因咳嗽、慢性咳嗽高敏性综合征等,建议及时转到有条件的医院进行相关检查明确病因诊治。



慢性咳嗽患者应首先考虑CVA、EB、变应性咳嗽等常见病因。气道敏感性高是慢性咳嗽的重要特征。药物主要为镇咳药物和祛痰药物。



镇咳药物有中枢性(可待因、福尔可定等依赖性镇咳药物和右美沙芬、喷托维林等非依赖性镇咳药)和外周性(那可丁、莫吉司坦等)两大类。



祛痰药物有桃金娘油、氨溴索和溴已新、乙酰半胱氨酸等。

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