病例介绍：

患者是一名老年女性，6年前出现左侧面部剧烈的阵发性刺痛，同时伴有牙痛，发作时程度较剧，当地查头颅磁共振提示“左侧听神经瘤考虑”，后来患者外院行伽马刀治疗，疼痛并无明显缓解，平时通过药物控制，并定期随访复查。近期患者感觉到疼痛较前加重，药物控制效果变差，复查头颅增强MRI提示：左侧桥小脑角区占位，考虑囊性脑膜瘤可能（图1）。与患者和家属沟通后，考虑到药物保守治疗已经无法控制疼痛，决定采用手术方式，切除肿瘤，缓解神经疼痛症状。

图1 术前MRI提示左侧岩尖部占位

手术采用乙状窦后入路，虽然肿瘤不大，但所在区域内分布了很多的重要神经，包括面神经、前庭蜗神经、三叉神经、外展神经，而且伽马刀术后肿瘤往往与周围结构粘连紧密，因此手术中需要非常小心，避免神经误伤而造成新的神经功能障碍。和术前判断一致，术中发现面听神经被肿瘤压迫移位，小心分离后予以保护；肿瘤深面可见三叉神经，因肿瘤长期压迫已经发生严重的变性，与患者的临床症状完全符合，手术中通过仔细的显微操作也完整保留；肿瘤也同时压迫外展神经进入骨孔的地方，小心操作下，神经无明显损伤。术后患者疼痛症状即刻得到缓解，并无新增的神经功能障碍。

图2 术后MRI提示肿瘤全切

讨论总结：

三叉神经主要负责面部的感觉，因此当三叉神经受到刺激之后，就有可能会出现面部疼痛，典型的三叉神经痛往往表现为单侧面部反复发作的阵发性剧痛，病人往往描述为刀割样、针刺样、放电样的疼痛，发作时程度重，加上突发性的特点，往往会给患者留下心理阴影和恐惧情绪，很多患者误以为是牙痛而到牙科就诊，在拔除好几颗牙齿之后症状仍然不缓解，才想到到神经科来就诊。三叉神经痛根据病因可以分为原发性三叉神经痛和继发性三叉神经痛，前者是临床上常见的类型，发病机制是搏动的血管压迫了三叉神经所导致的，通过三叉神经微血管减压术往往可以让患者症状得到缓解；继发性三叉神经痛则是由于其他病变影响到三叉神经所导致的，就像我们展示的这个病例，是由于在岩骨尖处长了脑膜瘤，导致三叉神经受压，从而引起神经刺激性症状，通过手术切除肿瘤，才能从根源上解除压迫，有效缓解患者的痛苦。所以，对于出现三叉神经痛的患者，建议到医院里做一个头颅核磁共振，能够判断三叉神经走形区域是否存在占位、压迫，从而有效鉴别出三叉神经痛的病因，为下一步治疗指明方向。

作者简介：

医学博士，副主任医师，浙江大学硕士生导师。意大利Gruppo Otologico耳侧颅底中心、费德里克二世大学神经内镜中心访学；欧美同学会肿瘤分会会员，浙江省抗癌协会青委；主持国自然科学基金，发表多篇SCI论文；浙江省中青年医师脑脊膜瘤手术二等奖；RCRC动脉瘤手术全国赛第二名；浙大医学院先进工作者。

擅长领域：1. 面听神经疾病：听神经瘤的手术治疗，神经吻合治疗永久性面瘫，面肌痉挛、难治性梅尼埃病等手术治疗；2. 颅底肿瘤：掌握各种颅底手术入路，擅长耳侧颅底等复杂解剖区包括颈静脉孔区、桥小脑角区、蝶岩斜区以及颅内外沟通肿瘤的手术；3. 经鼻内镜下鞍区病变如垂体瘤、脊索瘤、Rathke囊肿等手术切除；4.胶质瘤、脑膜瘤、转移瘤等显微外科手术、诊断分型以及综合治疗有深入研究；5.动脉瘤、AVM、海绵状血管畸形和烟雾病等脑血管病的手术治疗。