最近咨询手术后化疗的患者很多，尤其是早期肺癌，很多地方应用的极其不规范，随意性很大，有滥用的趋势，经常看到IA期肺癌术后患者，让吃靶向药物的，让做化疗的，这些都是很不规范也不负责的做法。出现这种情况，我猜想的原因，可能是专业知识储备不够，不知道什么情况下用化疗，把握不了化疗指征；但是肺癌的治疗，国际和国内都有权威的诊疗规范指南可以参考，我不止一次强调，肺癌的诊疗指南是综合肺癌领域所有研究和证据，最后形成的循证医学的证据的总结。

      现在国际上通用的肺癌临床指南，是指美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的非小细胞或者小细胞肺癌临床实践指南，这个指南更新很快，是所有肺癌临床的医生必须熟读熟记的，是最权威和诊疗规范。同时，我们国内也有类似的指南，中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的《非小细胞肺癌诊疗指南2020》，自2016年首次发布，至今已更新5版。CSCO的非小细胞肺癌诊疗指南2020可以认为是NCCN的中文版，整个指导思想和处理规范几乎是脱胎于NCCN指南，差别地方在于由于国内药物可及性、地区医疗经济差异、国家药品监督管理局(NMPA)批准范围，以及我国医保报销政策等因素，国外很多最新的药物，国内并没有上市，所有CSCO指南上没有体现，另外国内一些原研或者仿制药物，在CSCO指南上有所体现，其他几乎没有实质性的差异。

      肺癌研究的文章很多，但是由于设计不一样，样本量不一样，研究方法不一样，导致文章能提供的结论可信程度也完全不一样，所以指南上对不同的处理方式，都有相应的推荐级别。有研究会对肺癌的某个领域做些尝试，我们可以看到相应的文章，但是，如果就凭个别文章的结论，或者个别医生的建议，就对患者做超出指南的推荐，我个人是不赞成这样的看法，我希望完整的证据链，形成共识，这样的处理才是合适的，也是对患者负责任的。下面列出的是CSCO指南对于证据级别和推荐级别的描述，这个很重要。

                                                                               CSCO对于证据级别和推荐级别的定义

      伍宁论细节：严谨的Meta分析和大型随机对照研究，这个是具有最高可信程度的证据。非对照的单臂临床研究，病例报告和专家观点，这些是可信程度最低的证据。所以我一直认为不应该盲目迷信专家的话，就算对自己的经验，也要谨慎，持批判分析的态度，个人的经验都是很局限的，按照规范指导临床工作，才是保证医疗质量，对病人负责的态度。

      肺癌的分期，是决定肺癌是不是需要化疗的最重要的因素，我将以CSCO的非小细胞肺癌诊疗指南2020和NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（2020版）的描述为蓝本，详细介绍I期和II期非小细胞肺癌的诊疗规范和化疗推荐级别。

      上面是CSCO的非小细胞肺癌诊疗指南对于IA和IB期可手术的非小细胞肺癌的规范化治疗，对于I期肺癌来说，最重要最有效的措施还是肺叶切除手术。

IA和IB期患者的定义

      伍宁论细节：肿瘤实质性成分在1cm以内的浸润癌为IA1期，1-2cm的浸润癌为IA2期，2-3cm的浸润癌为IA3期，3-4 cm的浸润癌为IB期，3cm以内侵犯了胸膜的肺癌也是IB期。

IA和IB期标准治疗方式是肺叶切除术

      伍宁论细节：I期肺癌，解剖性肺叶切除+淋巴结清扫，无论是开放手术还是腔镜手术，都是I级推荐；这个是当下的主流和共识。机器人辅助下肺叶切除是II级推荐。

      虽然我们在III级推荐里面，看到立体定向放疗或者亚肺叶切除(楔形切除或者段切)和叶切对比的一些研究，但是这些研究都是3类证据，推荐级别也比较低，所以这些算是探索性研究，但是远远达不到共识。

      前面有咨询的患者，I期肺癌穿刺行靶向治疗，我为什么说这个不合理，首先，能根治的患者，穿刺有潜在播散的可能，强烈不推荐穿刺。另外，I期肺癌手术都是最有效最根本的治疗，靶向获批的适应症主要是晚期肺癌，因此I期肺癌的诊疗规范里面，是完全不考虑靶向药物的。

IA期不需要化疗。IB期是否需要化疗有争议，但是CSCO指南是不推荐化疗

      伍宁论细节：CSCO指南提出IB期非小细胞肺癌，即使有高危因素，但是由于缺乏高级别的证据支持，一般不推荐化疗。IB期是否需要化疗，这个在学术界是具有较大争议的，对这一部分的表述，CSCO指南和NCCN表述是略有不一样的，我们看看NCCN的表述。

      NCCN指南对于IB期和IIA期患者，如果手术切缘是阴性的，可以观察或者对高危患者行化疗。注意，这里用的是“或”，意思就是说化疗不是必需，但是对于高危患者，可以考虑化疗。NCCN对高危因素是这样定义的：高危因素可能包括低分化肿瘤、血管侵犯、楔形切除、肿瘤＞4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结状态不明。

      伍宁论细节：IB期肿瘤，很大一部分都是因为胸膜侵犯，分期归为IB期。研究IB期患者化疗是否能延长存活时间的文章很多，下面这篇文章是我们上海的同行做的，研究IB期肺腺癌患者中，亚型中以实体或微乳头状结构为主的患者预后差，辅助化疗可能改善这些患者的预后。

      同时，也有文章持相反的观点，下面两篇是近期具有代表性的文献，一篇系统性回顾(meta分析)研究还有一篇队列研究，得出的观点都是，IB期患者，不能通过化疗获得生存的改善。

      因此IB期化疗对生存的改善作用，并没有特别明确，也没有得到公认。因此推荐化疗的话，应该持谨慎的态度。化疗的副作用很多，最见的包括肝功能损害，胃肠道反应，恶心呕吐，骨髓移植，白细胞，血小板减少等等。

      另外我一直特别重视患者的心理状态，尤其是内心比较焦虑的患者，你告诉她需要化疗，她就觉得自己是不是晚期，是不是很严重，印象中病情很严重才需要做化疗的。你告诉她不要化疗，她觉得就是完全治愈了，这样带来的生活质量和心理压力的差异，也同样不容忽视。

II,III 和IV期肺癌的化疗

      II期和III期肺癌患者，主要是指出现淋巴结转移的患者，这类才是化疗最重要的人群，化疗的获益是毫无争议，明确能够改善患者的生存。

      IV期患者，主要是指出现了胸腔播散，肺叶内出现转移或者远处出现转移的患者，最重要的处理是根据是否有驱动基因，决定是不是可以应用靶向治疗，靶向治疗是具有里程碑意义的。

总结

      IA期不用化疗;

      IB期可以不用，对于具有高危因素的可以考虑化疗，但是尚存争议;

      II期和III期需要化疗；

      IV期可以应用靶向的，优先使用靶向，没有靶向的，才考虑化疗。