1、什么是甲状腺癌，它与甲状腺结节有什么关系？北京大学肿瘤医院头颈外科马骁

甲状腺结节是通过自检、临床大夫触诊或者经超声、CT等检查发现的甲状腺异常的团块样组织。结节根据形成的原因不同分为：炎症、良性肿瘤、恶性肿瘤等。甲状腺癌是一种特殊的甲状腺结节，由于它是由基因突变的、脱离机体免疫监控的、具有侵袭性生长特点的恶性肿瘤，因此是对人体危害最大的一种疾病。

2、甲状腺癌都有哪些症状？

早期的甲状腺癌可以没有任何症状，往往经体检发现。晚期的甲状腺癌由于侵犯了临近组织或远处转移，可以出现相应的临床症状：如甲状腺原发病灶或颈部淋巴结转移可以触及局部质硬肿块；肿瘤侵犯喉返神经可以出现声嘶；肿瘤侵犯气管可以导致咯血或者呼吸障碍；肿瘤侵及食道可以导致吞咽困难；肿瘤骨转移可以导致疼痛；肿瘤肺转移可以导致咯血或出现胸水等表现。

3、甲状腺癌都有哪些检查手段？

目前常用的检查方法为：物理检查（查体），B超，CT与核磁，FNA（细针穿刺细胞学病理）等检查。查体一般可以发现1cm左右比较表浅的甲状腺肿物及淋巴结。B超是目前甲状腺癌首选的辅助检查，具有无创、准确度高、可重复性好、价格低等优点。有经验的超声科大夫通过超声诊断甲状腺癌的准确率可以达到85%。CT与核磁对于侵犯范围较广的或者颈部淋巴结转移的甲状腺癌意义较大，尤其是判断周围临近器官受累及淋巴结与血管之间的关系能否行手术治疗是必不可少的检查手段。目前FNA是最准确的术前检查，诊断准确率可以达到90%。但是对于滤泡性肿瘤或者较大体积的肿瘤，准确率则有下降。对于这样的肿瘤，术中冰冻病理更有意义。

4、甲状腺癌的患者生化指标会有什么异常表现吗？

甲状腺癌是甲状腺部分组织发生了生物学性状的改变。剩下的组织还能维持正常的生理功能，因此甲状腺癌患者甲功检查往往可以是正常的。另一方面，甲状腺属于内分泌器官，甲状腺癌可以表现出内分泌肿瘤的一些特性，比方与雌激素、降钙素、癌胚抗原（CEA）、肿瘤特异性生长因子(TGSF)和甲状腺球蛋白(Tg)等有一定的关系。这些指标的异常可以提示肿瘤的存在，但不能据此作出诊断。

5、甲状腺癌的发病有什么特点？与那些因素有关系?

甲状腺癌是内分泌系统最常见的恶性肿瘤之一，近年来其发病率在许多国家和地区都呈逐年上升趋势，成为备受关注的恶性肿瘤之一,研究表明，甲状腺癌是近20年来增长速度最快的实体恶性肿瘤。甲状腺癌好发于适龄期女性，其女性发病率大约为男性的3倍。

目前普遍认为，甲状腺癌是遗传因素、环境因素、电离辐射及社会心理因素、精神状况等多重因素综合作用的结果，但其确切的发病机制现在还不清楚。其中比较确切的因素为幼年时期遭受过电离辐射。因此我们现在还无法做到预防甲状腺癌的发生。

6、甲状腺癌与加碘盐的关系，甲状腺癌术后是否可以吃海鲜？

目前尚无明确的科学证据表明食盐加碘或者碘摄入过量与甲状腺肿瘤的发生有直接关系。有研究显示，碘的长期过高或过低摄入均可导致脑垂体过度分泌促甲状腺激素，而这会导致甲状腺滤泡上皮细胞显著增生，引起甲状腺肿，最后突变成甲状腺癌。在平原地区，正常饮食情况下，并不缺乏碘，因此可以适度使用一些低碘盐或者无碘盐。如果喜欢吃海鲜的话，术后还可以继续食用，因为现在的研究还不能证实海鲜与甲状腺癌发病有直接的关系。

7、甲状腺癌的病理类型都有哪些？

甲状腺癌是起源于甲状腺滤泡细胞和滤泡旁细胞的恶性肿瘤。其病理分型有 4 种: ①乳

头状甲状腺癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）；②滤泡状甲状腺癌（follicular thyroid cancer，FTC）；③未分化甲状腺癌（anaplastic thyroid carcinoma）；④ 髓 样 甲 状 腺 癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）。其中 PTC 和 FTC 被称为分化型甲状腺癌（differentiated thyroidcarcinoma，DTC），DTC占所有甲状腺癌的 90% 以上，30 年生存率亦超过 90%。在甲状腺癌中还有一些少见类型，如鳞癌、淋巴瘤等。其中恶性程度最高的甲状腺未分化癌一般发现就是晚期，很难有手术机会，生存期在6个月左右。因此，甲状腺癌的病理类型既包括像乳头状癌、滤泡癌这样预后好的“懒癌”，也包括未分化癌这种生长最迅速、预后最差的类型。

8、分化型甲状腺癌（differentiated thyroidcarcinoma，DTC）的治疗方法都有哪些？

目前，国内外治疗 DTC 患者的主要手段包括手术治疗、促甲状腺激素（tthyroid stimulating hormone，TSH）抑制治疗和碘-131内放射治疗三种，而分子靶向治疗、放射治疗、生物治疗等治疗手段近年来也发展较快。

9、分化型甲状腺癌（differentiated thyroidcarcinoma，DTC）都有哪些手术方式？

规范的手术治疗仍然是治疗DTC最有效简单的方式，根据手术方式的不同分为传统开放式及微创（腔镜、机器人）两种手术方式。

传统开放式手术是目前甲状腺癌的主流方式。利用在颈部做一个3-20cm长的利用颈部皮肤横纹做的“collar”切口，切除包括甲状腺及周围转移淋巴结在内的病变组织。其优势在于方便处理一些较大的甲状腺癌原发病灶和与血管粘连紧密、具有囊性变的侧颈淋巴结，这些病变组织的处理在腔镜及机器人手术中较为棘手。其缺点就是在颈部暴露部位遗留较为明显的瘢痕，尽管我们手术中采用了精细皮下、皮肤对位，皮内连续缝合等美容整形方法，由于病患体质不同，有的瘢痕轻微，但有的也会瘢痕增生，导致较为明显的瘢痕。当年轻、病变范围局限的女性患者从手术的打击中逐渐恢复时，往往为这些瘢痕苦恼。

近年来，内镜和机器人技术在甲状腺治疗领域的应用发展迅速。在内镜辅助下不仅可完整地将甲状腺腺叶切除，还可清扫甲状腺中央区及侧颈部淋巴结，既可以完整地切除病灶又具有美容、微创的特点，在 DTC 的治疗中起着越来越重要的作用。相对于传统的开放手术，机器人甲状腺手术病灶切除更加完整、手术切口更小更美观、甲状腺周围的神经及血管损伤更小，患者术后恢复快。但手术费用较高是其最大的缺陷，制约着临床的推广普及。

目前对于腔镜及机器人手术还存在一些质疑。主要在能否切净病变组织和创伤大小问题上。其实，任何一个手术方式在不懂或者不熟练的外科大夫手中都是“巨创”手术。当一个外科大夫熟练掌握腔镜技术及甲状腺周围局部解剖特征时，腔镜技术就变成了一个真正的微创手术方式。由于腔镜独特的放大作用，可以清晰的发现细小的出血点、喉返神经、甲状旁腺、淋巴结等结构。有时候利用腔镜做甲状腺癌根治时，一块纱布都湿不了，完全可以达到无血操作。在近期的腔镜手术中，由于创伤小、渗出很少，通常我们也不常规放置引流。这样患者术后可以更舒适，同时也进一步减少了瘢痕。对于一些侧颈转移不重、淋巴结没有囊性变的甲状腺癌，腔镜手术是一个很好的选择。就像20年前，胆囊手术都是开腹做，而现在即使在基层医院，腔镜下手术切除胆囊也是必备的基本技能。腔镜下甲状腺癌手术在精准切除肿瘤的同时做到颈部完全无瘢痕。对于未婚、对美学要求、生活质量要求高的女性尤为适用。

10、分化型甲状腺癌（differentiated thyroidcarcinoma，DTC）的切除范围是多大？是否一定要行颈部淋巴结清扫术？

由于DTC预后很好，因此根治肿瘤及使患者获得好的生存质量应该是同等重要的。作为头颈外科专业的大夫，对于甲状腺的认识应比其他专业的更为深入。简单来说，甲状腺手术就是处理2个旁腺（甲状腺上、下旁腺）、2个血管（甲状腺上、下动脉）、2个神经（喉返神经、喉上神经外侧支）。对于风险低的甲状腺癌，腺叶及峡部切除是一个最基本的范围。而对于风险较高的甲状腺癌，应行甲状腺双侧叶全切术。过去采用的甲状腺近全切除、次全切除应该被淘汰。甲状腺如果没有切净，对术后治疗是不利的。一是一旦复局部发再次手术，喉返神经和甲状旁腺很难保留。另一个就是如果将来行碘-131治疗，残存的较多甲状腺组织处理也是很困难的。一个好的甲状腺专业大夫，应该有能力在保护2个旁腺及2个神经的前提下，完全切除甲状腺组织，使患者术后有较低的Tg水平。

在是否应行淋巴结清扫手术上，2015年ATA指南及其他的指南中有详尽的说明，总的趋势是相对保守了。对于明确有临床转移的淋巴结应该毫不手软，因为手术是处理这些淋巴结最简单有效的方法。但对于一些临床并未证实转移的淋巴结，尤其只是一些超声发现但并不确定的淋巴结一定要区别对待。笔者曾经遇到一个年轻患者，根据超声报告“侧颈III、IV区可见多个淋巴结，与颈内静脉关系密切，最大的1.7cm*0.5，皮髓质分界不清，考虑为异常淋巴结”而行甲状腺全切+双侧VI区清扫+侧颈II、III、IV区淋巴结清扫术，术后病理报：甲状腺乳头状癌，周围呈桥本氏甲状腺炎改变；侧颈淋巴结无转移（0/17）。如果能更仔细的评估或者观察一段时间，也许可以避免做这么大手术，在患者颈部留下一道长的伤痕。尤其是当甲状腺癌合并甲状腺炎的患者，淋巴结反应性增生的情况最为普遍，那么究竟要行多大范围的清扫是要慎重考虑的。既不能过于保守，也不能过于扩大范围。毕竟DTC预后好，生长速度慢，将甲状腺原发病灶规范切除的前提下，对于临床无法确定的侧颈淋巴结完全可以进一步随访，使患者度过人生中的最美好青春年华，在随访过程中再确定是否需要进一步手术。确定是转移的淋巴结再做手术完全来得及。

11、分化型甲状腺癌（differentiated thyroidcarcinoma，DTC）碘治疗的原理是什么？什么情况下需要行碘治疗？

 人体的甲状腺最主要的功能就是从体内( 主要来自我们的饮食) 摄取碘，然后在甲状腺腺

体内利用碘来合成甲状腺激素，供我们人体使用。乳头状癌和滤泡状甲状腺癌是最常见的甲状腺癌。这两种癌的共同特点是，可以吸收碘，合成甲状腺激素。当癌组织吸收了碘-131之后，就可以杀死甲状腺癌细胞。

既然碘治疗对于DTC是有效的，那是不是所有的甲状腺癌术后都需要行碘治疗呢？答案是否定的。碘治疗的适应证强调了对高危因素的患者行碘治疗，而对于无指征的低微患者则不需要行碘治疗。碘-131治疗的适应证包括：（1）有远处转移灶且有摄碘功能者；（2）局部病灶无法全部切除者；（3）有淋巴结转移或有癌栓，或外包膜侵犯；（4）多发癌灶且所有癌灶直径均<1cm，且无其他高危因素者，或者单个病灶最大直径<1cm;包括滤泡癌的任何DTC，只要没有其他危险因素如淋巴结转移、包膜侵犯、脉管侵犯或远处转移等，且没有甲状腺残留者，都无使用碘-131的必要。其他的一些情况则需经过系统评估。总体上来说，DTC经过了规范的手术治疗后，只有很少一部分需要进行碘-131的治疗。碘治疗的不良反应与潜在危害包括治疗后短期的轻微胃肠道不适、恶心、呕吐、纳差和颈部肿胀、疼痛感；少部分引起喉头水肿、唾液腺功能受损、放射性膀胱炎、脱发、骨髓抑制和性腺抑制等较严重的毒副反应，甚至引起肺的纤维化。

12、分化型甲状腺癌（differentiated thyroidcarcinoma，DTC）的内分泌抑制治疗的原理是什么？TSH应该控制到多少合适？

甲状腺的主要调节机制是下丘脑-垂体-甲状腺的自身调节系统。其中以垂体促甲状腺素(TSH)为重要,可影响甲状腺活动的许多方面，尤其是甲状腺激素的合成和分泌。普遍认为TSH在甲状腺的发育中起主要作用。甲状腺乳头状癌及滤泡状癌术后接受甲状腺素的治疗的原因：一方面是纠正甲状腺次全切除或全切除术后的甲状腺功能低下。另一方面适量的甲状腺素的摄入，促使TSH受抑，减少TSH的分泌对残余甲状腺癌组织的刺激，抑制肿瘤的生长和复发。特别在高危甲状腺癌病组,抑制TSH的治疗可使病人的无病生存率提高2~3倍[4]。

TSH分泌既受到抑制同时甲状腺功能又要维持基本正常。通常TSH血浓度维持在0.1~0.5 mU/L，但如果病人为高危病人，血TSH浓度应维持在低于0.01 mu/L，对大多数病人来讲，血TSH浓度维持在0.1 mU/L或者正常值的低限是恰当的。目前常用的药物为左旋甲状腺素钠，可以家畜中提取，亦可人工合成。常用剂量75~150ug/d。因不同病人的耐受性不同，每个病人的用量亦不完全相同，以病人能耐受的最大量为宜。可检测血中T3、T4、TSH浓度,以指导甲状腺制剂的用量。

应用甲状腺素的副作用包括剂量过大时可出现甲亢症状，如心悸、多汗、神经兴奋。严重

者可有呕吐、腹泻及发热，甚至发生心绞痛、心力衰竭等。因此个人认为对于一些低风险的甲癌患者，TSH的控制不一定要很严格。服用方法为每日早饭前半小时顿服。因为甲状腺激素的代谢缓慢，如果调整药量的话，建议一个月后再复查甲功。另外，如果患者需要进行碘治疗，则应在术前1-2个月停服甲状腺素片，以耗竭体内的甲状腺激素，可以使碘治疗取得更好的效果。

13、是什么甲状腺癌的靶向治疗？

大多数甲状腺癌可通过手术、碘-131内放射及促甲状腺激素（TSH）抑制治疗治愈，但对进展期髓样癌，局部晚期放射碘难治性甲状腺癌目前仍缺少有效治疗方法。对于这类病人使用分子靶向药物是近年甲状腺癌治疗的一大进步，并显示出良好的应用前景。

甲状腺癌分子生物学研究进展是靶向治疗的基础，其中与甲状腺癌发病密切相关，较具有代表性的基因主要包括ret基因、ras基因、BRAF基因和VEGF基因等。这些基因的点突变、基因转位或基因异常甲基化，激活细胞内RAS/MAPK/ERK及PI3K/Akt信号通路，促进甲状腺癌的发生，这些重要发现为甲状腺癌分子靶向治疗奠定了理论基础，并使科学应用甲状腺癌生物治疗成为可能。

14、甲状腺癌术后需要注意什么？多久可以恢复？

甲状腺癌手术常见的并发症为：出血、喉返神经损伤、甲状旁腺功能低下、血清肿、淋巴瘘及感染等。

术后6-8小时最常见的术后并发症为出血。根据出血量的缓急和多少表现不同，可表现为引流管内引流血液增多，伤口肿胀及皮肤、皮下的瘀斑，出血量较大时可出现心悸、脉速、口渴等早期失血性休克代偿症状。通常需要紧急处理，将伤口开放，找到明确的出血点并结扎。

喉返神经损伤早期就可以发现，术后患者立即出现声嘶、喝水呛咳等症状。但有时患者由于热力或者其他原因的损伤，也可以表现为72小时后的渐进的声嘶。这种情况通常可在2周-2个月内自行恢复，其间可以用一些维生素B族或激素类口服药。如果神经离断则恢复困难，往往3个月后需要对侧声带过度活动进行代偿，恢复后音量较小，声音略低沉。

手术范围较广时，可以出现甲状旁腺功能暂时低下，表现为手脚麻木，口周针刺感，重者可引起肌肉抽搐。需要立即补充钙剂，轻者给予口服补钙，重者需要静脉里给钙。通常可在1个月内恢复，如果超过6个月不能恢复，则定义为永久性甲状旁腺功能低下，需要进一步评估及治疗。

血清肿和淋巴瘘往往出现在术后的3-5天，根据程度需要进行相应的治疗，轻者需要穿刺引流，重者需要再次手术封闭瘘口。

感染出现在术后5天以后，极为少见，多半继发于淋巴瘘等原因，需要抗炎及针对病因的治疗。

甲状腺癌根治术属于精细的中型手术，在操作精细的前提下，患者往往可以很快痊愈。在发达国家，甲状腺癌往往属于日间手术，早晨住院，晚上出院。在创伤小、止血确定的情况下，往往可以不用放置引流，这样可以明显减少瘢痕形成，加速伤口的愈合。在笔者的手术中，很少需要放置引流。

患者完全康复后，需要定期来门诊复查。在TSH的调整同时进行肿瘤的监控。由于甲状腺癌发展慢，有时甲状腺癌的复发出现在手术后10年之久，甚至时间更久。因此，甲状腺癌术后需要进行长久的随访及监控。

15、甲状腺癌复查过程中出现了新的淋巴结怎么办？

淋巴结属于免疫器官，全身可以多达8千枚淋巴结。头颈部由于局部炎症等原因刺激，经常可以表现为淋巴结增生。遇到这种情况不用过度担心，专业的医生可以根据这些淋巴结的临床及影像学检查作出初步的判断。如果淋巴结呈圆形，失去了正常的靶环状结构，表现出点状钙化、囊性变、淋巴结门结构消失等恶性征象，往往提示出现了淋巴结的转移，如果鉴定有困难，还可以通过组织病理学证实。即使甲状腺癌出现了淋巴结转移，一般仍然有机会手术切除及进行碘治疗。大多数的淋巴结定期随访即可。

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