都说伤筋动骨一百天，但为什么她的大腿骨折却在病床上躺了五个月？

    今年86岁的王奶奶是广州本地人，多年前就患有严重的骨质疏松症，经常被医生叮嘱要小心再小心，因为骨头太脆了，一旦摔倒很容易严重的骨折。可天有不测风云，去年年底在家里还是不小心摔倒，当时老人家就起不了身，而且大腿根部疼痛特别厉害。家人一看，赶忙送到附近的医院，拍片发现“右股骨上段粉碎性骨折”，必须手术治疗。

    一开始的治疗很顺利，手术也很成功，王奶奶和家人都很高兴，马上又可以下地走路了。但是出院时主刀医师的嘱托像是泼了盆冷水，原来因为王奶奶骨折端碎裂严重，早期骨折端还没有生长，内固定还不牢固，所以建议卧床三个月。

    王奶奶寻思着，人们都说“伤筋动骨一百天”，确实是这个道理。于是她就这样在家中躺了三个月时间，吃饭如厕都在床上，其中辛苦自知。好不容易，把一百天这个日子给盼来了，王奶奶在家人的搀扶下，尝试着起身下地。可没想到，在下床时就发现本来没事的膝关节变得很沉重，就好像背着几斤沙袋。终于在家人的帮助下，王奶奶费力地站了起来，结果没一会她就感觉腿酸的不行，特别没力，根本承受不住，只能又躺回床上。

    经过这么一折腾，大家都着急了，赶忙又把王奶奶搬回到做手术的医院，找到了之前的主刀医生。经过拍片，发现王奶奶骨质疏松比较严重，骨折愈合的比较慢，还没有达到完全的骨折愈合标准，于是建议她到附近的医院找康复科做骨科康复治疗。

    但周转了附近的几家基层医院以后，王奶奶和家人发现一个问题，就是基层医院的康复科很多没有开展骨折术后的专科康复，不少康复科医生往往对骨折的恢复及预后等专科情况并不了解。所以当询问到主刀医生说王奶奶的骨折没有完全愈合，甚至连片子都没有仔细看，就安排在病床上做一些简单的手法按摩和理疗，根本不敢让她下地。一转眼五个月过去了，由于迟迟看不到下地行走的希望，王奶奶本人也从最开始的信心满满到暗自垂泪，心想会不会以后就这么在床上躺一辈子呢。

    王奶奶的家人看在眼里，急在心里，便发动亲朋多方打听，终于发现广州中医药大学第三附属医院的骨科不但远近闻名，而且康复科的骨折术后康复也做得很专业。于是终于在5月13日入住广中医三院龙溪院区的11楼康复科，这一天已经距离手术整整过去了135天。

    入院后主管医生马上安排了髋部CT等检查，发现确实存在右股骨上段骨折延迟愈合的情况。待结果回报后，由康复科主任周斌主任主持，骨科康复小组的医生、护士、治疗师参与的病例讨论会便拉开帷幕。

    最后讨论认为：首先，患者目前处于骨折延迟愈合状态，但从影像检查结果分析，内固定物稳定，下肢承重力线可，建议在减重状态下尽早下地，通过骨折端施加适当应力以促进愈合。其次，目前患者自我感觉下肢乏力较为明显，且查体可见肢体萎缩及膝关节粘连，考虑为长期卧床导致肢体废用性萎缩，应强调右侧髋膝的主动屈伸活动，同时强化下肢肌力训练，防止肌肉进一步萎缩。然后综合入院康复评定结果，安排了一系列个体化的康复训练计划。

    一转眼，时间来到5月23日，今天王奶奶出院了。由于疫情期间不能探视，所以当王奶奶家人过来接她出院的时候，惊喜地发现王奶奶已经可以扶持助行器走小小的一段路。最开心的要属王奶奶自己，虽然她出院时还坐着轮椅，但她的眼神里充满了战胜疾病、重回生活的信心和喜悦。

    十余天的康复治疗其实是很短暂的，出院后王奶奶将会转诊到有骨科康复的二级医院，带着出院时提供后续康复计划，在下级医院的康复科里继续治疗。相信在不远的将来，王奶奶可以摆脱助行器和轮椅，重返菜场和麻将桌。

    广州中医药大学第三附属医院康复科集临床、教学、科研为一体，是我院的特色专科之一；拥有临床经验丰富的康复团队，配备先进的康复设备，在充分继承和发扬祖国传统特色治疗的同时，广泛开展各种现代康复治疗技术，形成了具有针灸、推拿、穴位贴敷、火罐、中药封包、中药凃擦、中药熏洗、耳针、穴位注射、热熨疗法、刮痧、运动疗法、作业治疗、物理治疗、言语吞咽及认知治疗、康复工程等的中西医结台康复治疗体系。科室坚持以人为本、团队协助、开拓创新，为患者提供专业规范、全面系统的综合康复治疗，帮助广大患者恢复各中功能障碍。康复科由病房、门诊及治疗区几部分组成，病房用有53张病床，可提供优质的诊疗及护理服务，门诊治疗区配有大量先进的康复设备，为进行康复治疗的主要场所。

附：粉碎性股骨骨折术后康复介入病例分享

基本资料

患者王某某，女，86岁，于2019年12月25日不慎跌倒，致使右髋关节疼痛、活动受限，无法站立及行走。由家属送往当地医院就诊，行影像学检查诊断为：“右股骨上段粉碎性骨折”。

诊断：右股骨上段粉碎性骨折。

手术情况：2019年12月30日送手术室在麻醉下行右股骨上段粉碎性骨折切开复位防旋股骨近端髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFNA）内固定术。

术前影像学

术后影像学

入院前情况介绍：因患者骨折端碎裂严重，故术后出院时主刀医师交代患者及家属需卧床三个月，入院前患者曾尝试下地，但因下肢乏力未能成功。故目前患者长期维持卧床状态。

患者入院诉求、最想解决的问题：早日下地，恢复正常步行。

入院日期

2020-5-13

入院影像学

右髋CT平扫：右股骨上段骨折内固定术后复查：右股骨粗隆间骨折线尚清，邻近见多发分离小碎骨影，右股骨近端见内固定影物，未见明显断裂征象，内固定周围股骨上段骨质断裂，骨折线尚清晰，可见部分骨痂生长，断端对位对线可。

初期康复评定

疼痛：右髋部静息状态下无疼痛，屈髋时可诱发轻度疼痛，VAS评分3/10分；右膝部疼痛，VAS评分为3/10分，屈膝时加重，VAS评分5/10分。

肢体形态：右下肢轻度萎缩（双侧肌围度未测）

关节活动度：右髋屈曲A/PROM为60°/75°， 右膝屈曲A/PROM为40°/65°，其他关节活动度未见异常。

肌力：右髋关节周围肌群肌力4-级，右膝关节周围肌群肌力3级，右踝关节周围肌群肌力4+级。

平衡：坐位平衡三级，站立位平衡二级。

步行步态：在步行架的辅助下可缓慢步行50m，步行耐力较差，步态稍欠佳，有疼痛步态。

ADL评分：Barthle指数评分为75分，日常生活活动能力大部分能够自理，

分析1：

1.患者目前处于骨折延迟愈合状态，但从影像检查结果分析，内固定物稳定，下肢承重力线可，建议在减重状态下尽早下地，通过骨折端施加适当应力以促进愈合。

2.目前患者自我感觉下肢乏力较为明显，且查体可见肢体萎缩，考虑为长期卧床导致肢体废用性萎缩，应强调右侧髋膝的主动屈伸活动，同时强化下肢肌力训练，防止肌肉进一步萎缩。

3.患者目前尚有右膝关节疼痛及活动不利，结合患者既往有膝骨关节炎，也是影响患肢下地行走的重要原因，故而目前治疗需改善右膝部疼痛及关节屈伸。

4.避免长期卧床，预防因长期卧床导致的肺炎及泌尿道感染等并发症，待患者肌力改善，应指导患者在扶持下进行上厕所等日常活动。

康复目标：

1.长期目标：在3M内，患者能够独立完成家庭治疗性步行，日常生活活动能力能够独立完成。

2.短期目标（4w内）：

①控制右侧髋膝部疼痛，减少疼痛评分1-2分；

②提高右髋膝部关节活动度10-20°；

③增加右髋、膝、踝周围肌群肌力一个等级。

④能够无痛上5cm台阶，对下肢控制良好

⑤提高下肢柔韧性

治疗计划

1、缓解疼痛训练：

①手法治疗：手法松解软组织10min/日，必要的时候辅以冰敷10-15min;

②主动活动关节：进行踝泵训练，500次/日；

③物理因子疗法：超激光治疗，15min/日；低频连续频谱治疗，20min/日。

2、ROM训练：

①关节松动：右侧髌骨、股胫关节松动，以Ⅲ级手法，5min/日；

②主动训练：右下肢屈髋屈膝训练，10min/日；

    ③被动活动：右髋、膝、踝关节被动屈伸活动训练，5min/日；

④器械训练：用CPM机进行髋膝训练，从30°开始，逐渐增加角度10min/日。

3、肌力训练：

①等张训练：右髋关节、膝关节周围肌群抗阻训练，10RM×10次/组×3组；

②闭链动力性训练：在一人的辅助下，站立位，双脚着地，进行上下运动，1min/次*3组；

③脚踏板单车训练，20min/天；

4、本体感觉训练

5、步态步行训练：让患者左侧下肢支撑，右侧下肢抬高上5cm的台阶，再抬高放下原地，如此反复训练，5min/天；在步行辅助架下，进行步行训练，10m/天。

患者教育：正确使用拐杖进行日常生活功能锻炼，正确进行良肢位摆放等。

图① 患者进行屈髋肌群肌力训练

图② 患者进行拱桥运动，训练腰背肌群和伸髋肌群

图③ 患者渐进性负重，以及下肢的闭链训练

图④ 患者在步行架辅助下进行步行训练

出院前评定（2020-05-23）

疼痛：右膝关节屈曲至末端时髌周牵拉痛，VAS评分 3/10分；

肢体形态：右膝肿胀较入院时明显减轻，右下肢肌肉萎缩较前改善；

ROM：右膝屈曲A/PROM60°/85°，右髋及右踝正常；

肌力：右髋关节周围肌群肌力4+级，右膝关节周围肌群肌力5-级，右踝关节周围肌群肌力5-级；

步态步行：步行架辅助下，右下肢轻微负重短距离步行，两点步态；

功能活动：可独立完成卧-坐-站之间的转移，并使用拐杖进行如厕等日常生活自理；

基本完成初期评定制定的目标。

家庭康复功能锻炼

1、继续增加右膝关节屈曲至90°（2W）

2、继续增加右下肢各主要肌群肌力一个等级（2-3W）

分析2:注意事项

内固定的稳定性：骨折未愈合处稳定性稍欠佳，注意控制运动强度；

肌力训练及ROM训练时注意减少骨折端的剪切力，避免右下肢内收过分超过中线；

运动治疗后必要时可冰敷，避免加重肿胀，所有的治疗都应该在无痛的状态进行。