【摘要】目的：探讨胆囊结石合并胆总管结石行胆总管探查术的术式选择。方法：回顾性分析144例胆囊结石合并胆总管结石患者行腹腔镜与开腹胆总管探查术的临床资料。根据手术方式分为腔镜组（n=78例）和开腹组（n=66例）。上海交通大学医学院附属仁济医院胆胰外科李可为

结果：腔镜组（n=78例）一期缝合39例，T管引流32例，经胆囊管探查2例，中转开腹5例。术后胆漏7例，胆管炎4例，残余结石2例，肠穿孔1例，MODS1例，电解质紊乱5例，伤口感染2例。开腹组（n=66例），胆漏合并胸、腹腔积液1例，胆管炎1，残余结石2例，结石复发1例，术后出血再次手术1例，结石复发再次手术1例,电解质紊乱4例，伤口感染4例，肝肾功能不全2例，死亡1例。

结论：腹腔镜胆总管探查取石术与开腹手术比较，具有微创，术中失血少，术后恢复快，住院时间短等特点，但尚不能完全替代传统开腹手术。患者的病情是决定胆总管探查方式的选择的关键。   

【关键词】 腹腔镜；胆囊结石；胆总管结石；一期缝合；T管引流 

自1991年Philip[1]完成首例腹腔镜胆总管切开术以来取石，经过20余年的发展，腹腔镜胆总管探查术在胆囊结石合并胆总管结石的治疗中已成为一项成熟的术式。但在目前技术水平下，并不是所有胆囊结石合并胆总管结石患者都适合这一术式。本研究通过比较腹腔镜胆总管探查术与同期开腹手术的疗效，探讨在治疗胆囊结石合并胆总管结石中行胆总管探查的术式选择。

1、资料与方法

1.1 临床资料：两组术前均经B超或CT或MRCP联合检查诊断胆囊结石合并胆总管结石，且胆总管均伴有不同程度扩张。腔镜组78例，术前经皮经肝胆囊穿刺引流术（percutaneous transhepatic gallbladder drainage,PTGBD）2例，内镜下胆管内支撑引流术（Endoscopic retrograde biliary drainage,ERBD）1例，术时急性炎症已经消退；合并有上腹部手术史1例（左半结肠切除术1例）；开腹组66例，急诊入院7例，合并肝硬化1例，合并有上腹部手术史5例（胃癌术后例毕式3例，毕式2例）。两组术前一般情况的比较见表1所示，除急诊手术比较差异有意义外，两组在年龄、性别、胆囊多发结石、胆总管多发结石及上腹部手术史的构成比差异无统计学意义。

表1：腹腔镜组与开腹组术前一般情况比较

腹腔镜组（n=78）

开腹组 （n=66）

P值

性别（男/女）

39/39

37/29

>0.05

年龄（岁）

62.0±15.6

65.0±12.9

>0.05

胆总管多发结石（例）

38

31

>0.05

胆囊多发结石(例)

46

43

>0.05

非急诊手术(例)

78

59

<0.05

上腹部手术史(例)

1

5

>0.05

1.2 手术方法：

开腹组　取右肋缘下斜切口或右上腹经腹直肌纵行切口， 行常规胆总管探查术+胆道镜探查术+T管引流术，术后1~2周行T管造影，若胆管内无残余结石，术后6~8周拔除Ｔ管；如胆管内有残余结石，术后经T管窦道胆道镜取石。负压引流管置于Winsdow孔，一般在术后2~7天拔除。3例合并肝内胆管结石患者还完成了左肝叶切除术、右肝叶切除术以及特殊肝段切除术。1例合并慢性阑尾炎患者同时完成阑尾切除术。有上腹部手术史者，取原手术疤痕切口或右腹部反“L”型切口入腹，松解腹内复杂粘连。        

腹腔镜组 镜下手术视野充分暴露后，解剖Calot三角，分离胆囊管及胆囊动脉，分别用Hem-lok或钛夹夹闭，牵拉胆囊使胆总管充分暴露。经胆总管探查时，纵行切开胆总管前壁。通过剑突下trocar置入胆道镜探查，用取石篮取出胆总管结石。探查结束后如一期缝合则以可吸收缝线间断或连续缝合，需T管引流时将T管置入后用可吸收缝线间断缝闭胆总管前壁，T管自右上腹戳孔引出。断离胆囊管及胆囊动脉后剥离胆囊。术后1周行T管造影并夹管，术后6~8周拔除。经胆囊管探查时，辨清胆囊管走向，于胆囊管汇入胆总管前约0.5cm处剪开胆囊管1/2直径，吸尽渗漏胆汁于胆囊管剪开处探入分离钳扩张胆囊管后置入纤维胆道镜。胆管探查结束后，距胆总管约0.5cm处夹闭或缝扎胆囊管残端。负压引流管置于Winsdow孔处，从右腋前线平脐或右锁骨中线肋缘下戳孔处引出。

1.3 观察指标：  观察两组术中出血量、手术时间、住院时间、开始流质时间、住院费用、术后并发症发生率等指标。

1.4数据处理  数据采用SAS8.0统计软件分析，计量资料用均数±标准差，比较采用t检验，计数资料比较用χ2检验，P<0.05认为差异有显著性。 

2、结果

2.1术后并发症及处理

开腹组：手术成功65例，死亡1例。其中行常规胆总管探查术+胆道镜探查术+T管引流术63例，合并肝叶切除2例，合并特殊肝段切除1例，合并胆肠内瘘修补术2例，2例因mirizzi综合征（II型）行胆总管侧壁修补术。胆漏合并胸、腹腔积液1例，B超定位下穿刺引流，术后12天拔掉引流管；胆管炎1例，抗炎对症处理1周后出院；残余结石3例，均于术后2月再次入院经T管窦道行胆道镜取石；结石复发1例，术后1年再次入院行胆总管探查取石；术后出血1例，于术后24小时内再次手术，见肝脏创面渗血，予以缝扎止血；电解质紊乱4例，予以补液对症治疗；伤口感染4例，予以换药治疗；肝肾功能不全2例，予以护肝等保守治疗均好转；1例合并mirizzi综合征同时合并有肝硬化，术后出现肺部感染，最后进展为MODS，术后15天死亡。

腔镜组：手术成功73例，一期缝合39例，T管引流32例，经胆囊管探查2例。中转开腹5例， Mirizzi综合征II型2例；1例右上腹包裹性粘连，镜下分离困难且胆囊难以探及；1例结石嵌顿于肝内胆管，镜下难以取出；1例左肝叶巨大，遮盖肝外胆管，手术视野难以暴露。术后胆漏7例，6例通过抗感染、积极通畅引流后均治愈，1例通过置入胆道支架行内引流控制胆漏；术后胆管炎4例经抗炎治疗均于一周内治愈。残余结石2例，1例经ERCP顺利取出，1例因合并胆漏，通过置入胆道支架减压引流控制胆漏，结石暂未予处理，目前仍随访中，效果良好；1例结肠肝曲穿孔，术后第5日行修补术，术后3周顺利出院；1例术后出现心、肺、肾等多脏器功能不全，转入ICU治疗，病情平稳后于术后2月顺利出院；术后电解质紊乱5例，予以补液纠正；2例合并伤口感染，经换药治疗后均痊愈。

2.2 两组疗效的比较 如表2所示，两组在术中出血量、住院时间、术后开始流质时间、住院费用等比较差异有统计学意义(P<0.05),手术时间和术后并发症发生率比较差异无统计学意义（p>0.05）。

表2：腹腔镜组与开腹组手术及术后恢复情况比较

腹腔镜组 （n=78）

开腹组 （n=66）

P值

手术时间(min)

109.0±45.2

110.2±50.2

>0.05

术中出血量（ml）

58.0±56.2

226.7±173.9

<0.05

住院时间(d)

12.5±1.9

16.3±8.3

<0.05

开始流质时间(d)

2.9±1.1

3.5±1.9

<0.05

并发症发生率(%)

28.2（22/78）

24.2(16/66)

>0.05

总费用(元)

30646±18685

22019±9676.4

<0.05

3、讨论

3.1腹腔镜胆总管探查术的优越性和受限性

  本研究结果显示，与传统开腹手术比较，在手术时间和并发症发生率差异没有明显统计学意义前提下，腹腔镜下胆总管探查术具有出血少，创伤小，术后恢复快，住院时间缩短，住院费用减少等明显的优势。在探查路径上，腹腔镜下胆总管探查术有经胆囊管和胆总管切开取石两种途径。经胆囊管探查术的优点是在保证胆总管解剖结构完整性的前提下，通过自然通路以最小的创伤完成胆总管的探查结石，避免了胆总管切开及T管留置带来的一系列并发症。但操作的可行性受制于胆囊管的解剖走向、直径大小和胆管结石大小和数目，且对胆道镜和操作技术要求都较高，尤其对伴有泥沙样结石或胆总管结石数目多于3颗的取石成功率较低[2]，目前尚难以广泛应用。根据T管是否留置，经胆总管探查术又可分为T管留置引流术和一期缝合。本研究腹腔镜下胆总管探查取石成功率93.6%（73/78），文献报道成功率92%~98.5%[3-5]，这些数据表明腹腔镜下经胆总管探查取石术是安全的，同时在确保疗效的前提下更能体现微创外科理念，同时也避免了因开腹创伤带给患者的痛苦。尤其是腹腔镜胆总管切开取石一期缝合这一新兴术式的开展有效避免了传统T留置造成的水电解质紊乱、胆道逆行感染及术后拔管导致胆汁性腹膜炎及胆漏发生可能，同时把治疗周期从近2月降至1周左右，同时避免了术后带管给患者带来生活上的不便及心理负担。但这一术式对术者内镜操作技术要求较高，同时要求胆总管直径≥8mm，还要在胆道镜下确保胆管壁无水肿、出血、粘膜糜烂，胆管通畅，无残余结石[6]。

3.2传统开腹手术的不可替代性

目前技术条件下，并非所有胆囊结石合并胆总管结石的患者适合腹腔镜治疗，传统开腹胆囊切除术+胆道镜探查术+T管留置引流术仍占据不可替代的位置,它仍是其它方法失败后的最终选择[7]。本研究中，开腹胆总管探查术占49.3%(71/144)，其中急诊手术7例，择期手术59例，腹腔镜中转开腹5例。结合研究，我们认为胆囊结石合并胆总管结石患者合并以下情况时仍需考虑开腹手术治疗：①急性胆囊炎发作同时合并胆管炎；②伴有胆囊积液或胆囊萎缩；③术前检查明确胆囊和胆总管结石均多发，估计镜下取石困难；④同时合并肝内胆管结石；⑤合并mirizzi综合征；⑥合并有上腹部手术史，腹腔内粘连较重；⑦腹腔镜下难以辨清解剖，分离困难。

3.3中转开腹的必要性

本研究中腹腔镜中转开腹5例，中转开腹的原因分别为：1例因左肝叶巨大完全遮盖肝外胆管，操作视野难以暴露；1例右上腹大网膜、胃窦包裹性粘连，镜下分离困难；Mirizzi综合征II型2例，镜下难以完成胆管侧壁修补术。我们认为，对于目前腹腔镜下难以完成的病例应及时中转开腹，不要盲目追求微创性，避免因操作不当导致胆道及周围脏器的损伤。本研究中1例患者曾行结肠癌根治术，腹腔粘连极为严重，术中分离操作极为困难，但最后也成功实施腹腔镜下胆总管探查一期缝合术；所以，治疗方案的选择应根据患者病情并同时结合术者技术能力来考虑。同时，术前应充分利用B超、CT或MRCP等影像学资源，尽可能明确胆总管和胆囊管情况，结石的位置、数目、大小，结合实验室检查及体征对患者的情况做出充分评估，合理规范地选择胆总管探查的方式，尽可能减少或避免不必要的中转开腹。

4结论

腹腔镜治疗胆囊结石合并胆总管结石比开腹手术相对安全、创伤性小、术后恢复快等优点，术前对患者病情准确的评估是保证疗效的前提。目前医疗技术水平条件下，腹腔镜胆总管探查术尚不能完全替代开腹手术，胆总管具体术式的选择需结合患者具体情况拟定合适手术方案。

参考文献：

[1] Phillip EN．New techniques for the treatment of commom bile calcline countered during laparoscopic choleystectomy[J]．Prowl Ken Surge，1991，8(6)：387．

[2]康春博,欧阳才国,张利刚,et al.腹腔镜与内镜联合治疗胆囊结石伴胆总管结石[J].肝胆胰外科杂志,2012,22(4): 292-294,297.

 [3]ElGeidie AA, ElShobary MM, Naeem YM. Laparoscopic Exploration versus Intraoperative Endoscopic Sphincterotomy for Common Bile Duct Stones: A Prospective Randomized Trial [J].Dig Surg ,2011;28:424–431.

[4]梁晖,董启超.腹腔镜联合胆道镜与开腹手术治疗胆总管结石的对比研究[J]肝中国现代普通外科进展,2012,15(2):142-143.

[5]Petelin JB.Laparoscopic common bile duct exploration:Lessons learned from >12 years’ experience[J] Surg Endosc (2003) 17: 1705–1715.

[6] 王贵阳,李可为,李甫,et al.腹腔镜胆总管切开取石一期缝合术23例报告[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(6):435-437.

[7]杨春明.胆总管结石的治疗选择[J].中华普通外科杂志，2010,25(10):858-860.