原发性肝癌诊疗指南之消融治疗（2024版）

原创原发性肝癌诊疗指南之消融治疗（2024版）

2024年09月18日【健康号】李康安阅读 67

目前消融治疗已经被认为是手术切除之外治疗小肝癌的根治性治疗方式，消融治疗具有对肝功能影响少、创伤小、疗效确切的特点，在一些早期肝癌患者中可以获得与手术切除相类似的疗效。
  肝癌消融治疗是借助医学影像技术的引导，对肿瘤病灶靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。主要包括射频消融（radiofrequencyablation，RFA）、微波消融（microwaveablation，MWA）、无水乙醇注射治疗（percutaneousethanolinjection，PEI）、冷冻消融（cryoablation，CRA）、高强度超声聚焦消融（highintensityfocusedultrasoundablation，HIFU）、激光消融（laserablation，LA）、不可逆电穿孔（irreversibleelectroporation，IRE）等。消融治疗常用的引导方式包括超声、CT和MRI，其中最常用的是超声引导，具有方便、实时、高效的特点。CT、MRI可以用于观察和引导常规超声无法探及的病灶。CT及MRI引导技术还可以应用于肺、肾上腺、骨等肝癌转移灶的消融治疗。
  消融的路径有经皮、腹腔镜、开腹或经内镜四种方式。大多数的小肝癌可以经皮穿刺消融，具有经济、方便、微创等优点。位于肝包膜下的肝癌（特别是突出肝包膜外的肝癌经皮穿刺消融风险较大），影像学引导困难的肝癌或经皮消融高危部位的肝癌（如贴近心脏、膈肌、胃肠道、胆囊等），可以考虑采用经腹腔镜消融、开腹消融或水隔离技术的方法。
  消融治疗主要适用于CNLCⅠa期及部分Ⅰb期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或2~3个肿瘤、最大直径≤3cm）；无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能Child-PughA/B级者，可以获得根治性的治疗效果[131,234-238]（证据等级1，推荐A）。对于不适合单纯手术切除的直径3~7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可以采用消融联合手术切除或TACE治疗，其效果优于单纯的消融治疗[239-243]（证据等级2，推荐B）。

1目前常用消融治疗手段　

1.1 RFA　RFA是肝癌微创治疗常用消融方式，其优点是操作方便、住院时间短、疗效确切、消融范围可控性好，特别适用于高龄、合并其他疾病、严重肝硬化、肿瘤位于肝脏深部或中央型肝癌的患者。对于能够手术的早期肝癌患者，RFA的总体生存时间类似或略低于手术切除，但并发症发生率低、住院时间较短[126,131,234,236-238,244]（证据等级1，推荐A）。对于单个直径≤2 cm肝癌，有证据显示RFA的疗效与手术切除类似，特别是位于中央型的肝癌[245-246]（证据等级2，推荐A）。RFA治疗的技术要求是肿瘤整体灭活和具有足够的消融安全边界，并尽量减少正常肝组织损伤，其前提是对肿瘤浸润范围的准确评估和卫星灶的识别。因此，强调精确治疗前多模态影像学检查和治疗前后影像学评估。超声造影技术有助于确认肿瘤的实际大小和形态、界定肿瘤浸润范围、检出微小肝癌和卫星灶，尤其在超声引导消融过程中为制定消融方案、完全灭活肿瘤提供可靠的参考依据。

1.2 MWA　近年来MWA应用比较广泛，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与RFA相比都无显著差异[247-251]（证据等级1，推荐A）。其特点是消融效率高、所需消融时间短、能降低RFA所存在的“热沉效应”，尤其对于邻近血管的肿瘤、富血供肿瘤和较大肿瘤具有更彻底的消融毁损效果。利用温度监控系统有助于调控功率、时间等参数，确定有效热场范围，保护热场周边组织避免热损伤，提高MWA消融安全性。至于MWA和RFA这两种消融方式的选择，可以根据肿瘤的大小、位置，选择更适宜的消融方式。

1.3 PEIPEI对直径≤2cm的肝癌消融效果确切，远期疗效与RFA类似，但>2cm肿瘤局部复发率高于RFA[252]（证据等级2，推荐B）。PEI的优点是安全，特别适用于病灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，但需要多次、多点穿刺以实现药物在瘤内弥散作用，因而目前多用于热消融技术的辅助治疗。1.4 CRACRA治疗途径与RFA和MWA相同，可经皮、经腹腔镜或开腹直视下完成。CRA治疗≤2cm肝癌效果与MWA、RFA治疗手段相似[253]（证据等级2，推荐B）。

2 基本技术要求操作医师必须经过严格培训和积累足够的实践经验，掌握各种消融技术手段的优缺点与治疗选择适应证。治疗前应该全面充分地评估患者的全身状况、肝功能状态、凝血功能及肿瘤的大小、位置、数目以及与邻近器官的关系，制定合理的穿刺路径、消融计划及术后照护，在保证安全的前提下，达到有效的消融安全范围。根据肿瘤的大小、位置，强调选择适合的影像引导设备（超声或CT等）和消融方法（RFA、MWA、CRA或PEI等），有条件的可采用多模态融合影像引导。邻近肝门部或靠近一、二级胆管的肝癌需要谨慎应用消融治疗，避免发生损伤胆管等并发症。采用PEI的方法较为安全，或消融联合PEI。如果采用热消融方法，肿瘤与一、二级肝管之间要有足够的安全距离（至少>5mm），并采用安全的消融参数（低功率、短时间、间断辐射）。对于有条件的消融设备推荐使用温度监测方法。

消融范围应力求覆盖包括至少5mm的癌旁组织，以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对于边界不清晰、形状不规则的病灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下，建议适当扩大消融范围。

3 对于直径3~5cm的肝癌治疗选择数项前瞻性随机对照临床试验和系统回顾性分析显示，对于直径3~5cm的肝癌宜首选手术切除[132,237,254]（证据等级1，推荐A）。在临床实践中，应该根据患者的一般状况和肝功能，肿瘤的大小、数目、位置决定，并结合从事消融治疗医师的技术和经验，全面考虑后选择合适的初始治疗手段。通常认为，如果患者能够耐受肝切除术，尤其是肝癌位置表浅、位于肝脏边缘或不适合消融的高危部位肝癌，均应首选手术切除。对于直径3~5cm的单发肝癌，我国最新多中心回顾性研究数据显示，MWA可取得和腹腔镜肝切除术相近的OS，而无病生存稍逊于切除[235]。对于2~3个病灶位于不同区域，或者位居肝脏深部或中央型的肝癌，可以选择消融治疗或者手术切除联合消融治疗。

4 肝癌消融治疗后的评估和随访局部疗效评估的推荐方案是在消融后1个月左右，复查动态增强CT、动态增强MRI扫描或超声造影，以评价消融效果。另外，还要检测血清学肿瘤标志物动态变化。影像学评判消融效果可以分为[255]：⑴完全消融：经动态增强CT、动态增强MRI扫描或超声造影随访，肿瘤消融病灶动脉期未见强化，提示肿瘤完全坏死；⑵不完全消融：经动态增强CT、动态增强MRI扫描或超声造影随访，肿瘤消融病灶内动脉期局部有强化，提示有肿瘤残留。对治疗后有肿瘤残留者，可以进行再次消融治疗；若2次消融后仍有肿瘤残留，应放弃消融疗法，改用其他疗法。完全消融后应定期随访复查，通常情况下每隔2~3个月复查血清学肿瘤标志物、超声显像、增强CT或动态增强MRI扫描，以便及时发现可能的局部复发病灶和肝内新发病灶，利用消融治疗微创安全和简便易于反复施行的优点，有效地控制肿瘤进展。

5  肝癌消融术后预防复发转移的辅助治疗
  近期IMbrave050研究结果显示[202]，在以治愈为目的手术切除或消融后具有术后高危复发转移风险的肝癌患者中，阿替利珠单克隆抗体联合贝伐珠单克隆抗体与主动监测相比，提高了无复发生存率。此项研究中，消融后高危复发转移风险的标准定义为：单个肿瘤且最大肿瘤直径>2cm且≤5cm或多发肿瘤≤4个且最大肿瘤直径≤5cm。
  有研究显示，消融治疗提高肿瘤相关抗原和新抗原释放；增强肝癌相关抗原特异性T细胞应答；激活或者增强机体抗肿瘤的免疫应答反应[256-258]。消融治疗联合免疫治疗可以产生协同抗肿瘤作用[256,259-260]。目前多项相关临床研究正在开展之中。
  要点论述
  ⑴消融治疗适用于CNLCⅠa期及部分Ⅰb期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或2~3个肿瘤、最大直径≤3cm），可以获得根治性的治疗效果。对于不能单纯手术切除的直径3~7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可以消融治疗联合TACE或手术切除。
  ⑵对于直径≤3cm的肝癌患者，消融治疗的总体生存时间类似或稍低于手术切除，但并发症发生率、住院时间低于手术切除。对于单个直径≤2cm肝癌，消融治疗的疗效类似于手术切除，特别是中央型肝癌。
  ⑶RFA与MWA在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面，两者无显著差异，可以根据肿瘤的大小、位置来选择。
  ⑷PEI对直径≤2cm的肝癌远期疗效与RFA类似。PEI的优点是安全，特别适用于病灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，但需要多次、多点穿刺以实现药物在瘤内弥散作用。
  ⑸CRA治疗可借助B超、CT等引导，在腹腔镜或直视下进行，对于≤2cm肝癌消融效果与微波、射频相似。
  ⑹消融治疗后定期复查动态增强CT、动态增强MRI扫描、超声造影和血清学肿瘤标志物，以评价消融效果。

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