肺磨玻璃结节之1---“有磨不一定有难”
2018年10月23日 【健康号】 傅钢泽

        随着胸部CT的广泛应用及扫描技术的快速发展,肺结节尤其是肺局灶性磨玻璃样结节(ground glass nodule, GGN)的检出率大为增加。大量研究发现 fGGN 与肺腺癌尤其是肺腺癌早期病变密切相关。2011年国际肺癌研究学会、美国胸科学会和欧洲呼吸学会公布的肺腺癌国际多学科分类方案引入了原位腺癌(adenocarcinoma in situ,AIS)的新概念,而取消了细支气管肺泡癌,并将不典型腺瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia, AAH )与原位腺癌同时列为肺腺癌浸润前病变。这类病变占据了GGN的绝大部分,而且绝大部分是女性,引发人磨大战,谈磨色变。其实有磨不一定有难。
         AAH及AIS其实存在身体很多部位,是很多癌症的癌前病变,如胃、肠、甲状腺、乳腺、前列腺等,为何肺部的GGN会被影像科医师抓住?因为影像设备先进了,影像科医师的认识提高了,并且肺有天然的对比度,里面充满了空气,有轻微的不良思想就容易被影像科医师抓住。好比肉里长肉不好分,空中长肉容易分。肺部CT中磨玻璃密度是个相对的概念,肺本身就是充满含气得肺泡及间质,是磨玻璃密度,如图中红色圈圈区域,并不是全黑色的,真正没有密度的是空气,如图中黄色圈圈区域,是身体周边的空气,是均匀纯黑色的,GGN比肺的密度还要高点,但不能遮住肺血管纹理,密度比肺血管纹理淡,如蓝色圈圈中央的径约0.59厘米的小结节为GGN,它的密度比箭头所指的血管密度要淡。

        AAH较AIS更淡薄、密度低,一般低于-600HU,如图,不同机器型号会有差别,这只是个统计值,因为AAH和AIS之间还有交集。AIS会有出现混杂磨玻璃密度,里面密度偏高的可能就是癌巢,像是磨砂玻璃上面有画了些较浓的磨玻璃图案,测量平均CT值容易判断不准,其实这时候应该点测CT值或局部测量高密度区CT值来判断。下图AIS周边密度高的可能就是重度不典型增生(重度病理上就是AIS),因此要测量周边区域的CT值,中央区淡薄的还属于轻中度不典型增生。 


患者:傅医生,不典型增生(AAH)和原位癌(AIS)危险吗?
 傅医生:不管是AAH还是AIS,都处于良性阶段。像是懒人上学,AAH有可能不毕业,有的三年后会毕业变成AIS。AIS也很懒,有的不毕业,有的3到5年变成微浸润腺癌MIA,也有长期不变的。但他们会辍学吗?不会。他们一直占着学校的名额,让学校(患者)很烦恼。有的患者一不做二不休,手术一刀两断,再无瓜葛;有的患者到处求医,在手术与不手术间徘徊,内心抑郁,严重影响了自己和家人的生活;有的患者烦着烦着和它成了朋友,每过半年、一年带着一起去找影像科医师做比较,你不动,我不动(以下征象提示他们在行动:密度增密或变实,血管增粗扭曲或变密集,增大,出现分叶,毛刺,空泡,囊腔,胸膜改变)。 这时候,我们要科学地认识原位癌AIS。AAH是AIS的前生,是良性病变,可以选择随访。AIS有相对长的安全期,名字叫原位癌,很多省市保险公司都不陪的,说明它不严重,目前你是安全的,处于良性阶段的,也是可以暂时选择定期随访的,如果选择手术是为了防止它未来干坏事。肺腺癌的成长是一个连续的渐進的发展演变过程,影响因素很多,在AAH或AIS阶段可能停滞不前,可能慢慢前行。 

患者:傅医生,微浸润腺癌(MIA)会要人命吗? 
傅医生:MIA大部分是混杂磨玻璃结节,还有很多是纯磨玻璃结节,少数是实性结节。MIA术后5年生存率几乎100%,这点给了我们信心,我们并没有面临巨大的灾难,手术了就痊愈了。MIA患者仍可以选择随访:1,微浸润腺癌位置很深,手术切除肺组织太多影响生活质量,可以先随访相处,如变化慢或没变化,可以暂时不处理;2,或者患者年纪比较大,MIA在主人余生还不够时间给它作恶;3,影像医生诊断混杂磨玻璃结节是MIA的伪装者(可通过《肺磨玻璃结节之肺腺癌伪装者》了解),这时磨玻璃结节里面的实性成份是良性组织,如纤维化,炎性细胞浸润,肺泡塌陷等,在随访中不会变大,可以一直安心随访;4,选择随访的微浸润腺癌应让医生做风险评估,不能自己盲目决定和随意随访。

 患者:傅医生,我的纯磨玻璃结节被诊断浸润腺癌(IAC)怎么办? 
傅医生:我们对本院近5年期间的术后200多例纯磨玻璃结节(2厘米以下)进行总结,发现四分之一的纯磨玻璃结节是微浸润腺癌,七分之一的纯磨玻璃结节是浸润性腺癌。因此,纯磨玻璃结节有相当大的比例是微浸润或浸润腺癌。总所周知,混杂磨玻璃结节诊断浸润性腺癌,一般均建议手术,手术效果看实性成份的多少,磨玻璃为主的浸润腺癌手术效果很好,很多也是根治。那纯磨玻璃结节诊断为浸润腺癌怎么办? 纯磨玻璃结节一般是AAH或AIS,也可以是微浸润,最坏结果的是浸润性腺癌。表现纯磨玻璃结节的浸润性腺癌,癌细胞是附壁生长为主,在腺癌里面恶性最低,目前几乎没发现过2厘米以下纯磨玻璃结节出现转移。所以,不管是哪个病理阶段,纯磨玻璃结节就算是浸润性腺癌也不用紧张,它不会给你带来灾难,手术根治,也可以选择随访,静观其变视变化情况而定。面对这些磨玻璃结节,我们均有足够的时间去思考、做决定、制定随访计划或安排手术日期。 有磨不一定有难 专研肺结节的影像医生具有对影像诊断学、影像技术学和GGN临床的全方位认识。我们针对不同患者情况、不同“性格”的磨玻璃结节,寻找蛛丝马迹,观察细微变化,结合国内外指南给予精准诊断和符合个人情况的治疗方案,用我们的“双眼”守护患者的安全。

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