原创 临证奇案-肠癌术后无食欲、反流、腹胀,中医从何入手治疗?
2021年12月11日 【健康号】 黄智斌     阅读 8309

结肠癌是我国消化系统疾病当中常见的癌症类型,肠癌术后的胃肠功能康复问题值得引起大家关注!


病历简介


郑某,女,63岁,2021年7月26日至门诊就诊。

初诊:2015年发现结肠癌行结肠部分切除术(具体部位不详),术后一年开始出现上腹部饱胀不适,进食后加重,伴有嗳气、反酸,随后至某三甲医院行胃镜检查提示慢性非萎缩性胃炎伴肠化(病理未见萎缩及HP感染),遂给予PPI+胃动力药物治疗,症状反复,该医院于今年4月开始调整方案为沃克双倍剂量+胃复春,效果不佳,于2021年6月调整方案为沃克+达喜+莫沙必利+阿嗪美特治疗,该方案症状曾改善5-6成,但症状很快反弹。期间曾完善腹部彩超提示胆囊结石(0.7cm×0.6cm)。
现症见:胃纳不佳,无食欲,进食后剑突下憋闷不适,时有气体反流至咽喉部,口苦明显,左胁肋部胀满不适,大便初头硬后稍偏烂,排出顺畅,大便时夹有粘液,平素进食寒凉食物后容易腹泻,夜间自汗明显,以头汗为主,睡眠不佳,入睡困难。舌红,苔薄白略干,可见瘀络,整体脉弦滑,右关如豆,左寸过腕。




中医思辨


1.这个病人究竟是得了什么病?

虽然患者的症状描述是以上消化道症状为主,这里的某三甲医院是广州市消化界最出名的医院了,用的治疗方案也是不错的,治疗效果方面也曾让症状改善5-6成,但是为何在患者规范使用药物的时候出现反弹呢?
我个人认为此病的根源并不在上消化道,而是在于肠癌术后的腹腔或者肠粘连相关。
首先从病史可以得知,此患者病起于术后,腹部手术以后存在粘连是常见情况,我们做肠镜的时候最怕碰到腹部大手术以后的病人,因为这类病人都是进镜困难户。肠道弯弯曲曲,而且不好拉直。
正是因为考虑此患者病起于术后粘连,那么整个结肠及小肠的压力梯度与肠道蠕动方式都存在异常,这时候最容易影响了胆汁的排泄,胆汁排泄受到影响,那么就会影响了胆囊功能,进而导致胆囊结石产生。胆囊结石的产生又会进一步影响了胆汁排泄。这里就形成了恶性循环,久而久之就会影响到了胃的消化功能(内外分泌功能及胆汁反流问题)。
因此,对于这个患者的治疗,我是先从缓解粘连状态开始治疗,兼顾胆汁排泄障碍的问题,而把她最关心的胃纳不佳及反流症状放在最后的位置。
2.中医角度如何思考?
中医思维可以协助西医用药,西医解剖可以协助中医角度的拓展。我们先从粘连入手,那么粘连最常见的证型就是气滞血瘀了。
这个患者是否存在气滞血瘀的证据呢?最客观的证据是:舌有瘀络,整体脉弦滑,右关如豆。这是定性过程。
下一步就是定位了,气滞血瘀在哪个部位呢?整体脉弦滑,气滞血瘀不仅是在腹部,而是整个人体都存在这个状态。血瘀有一种脉象情况是涩极似滑,这里的滑是带有脉体本身的疙瘩感,因为病历记录不允许用主观词汇,所以没有记录。右关如豆,代表气滞最明显地方是在中焦,不仅滞,还成了结。左寸过腕,代表气滞化热于小肠。
考虑方案治疗目的是缓解粘连,而粘连松解过程很大程度上是靠患者自身肠道蠕动,存在服药后腹痛加剧情况。因此,反复与患者沟通,讲解症状的来源,取得患者及其家属的理解与认同后,才开始执行这个治疗思路。并且提前交代,如果出现腹痛,若大便排出较多,可用热水袋热敷腹部;若大便排出不多,可加服一勺橄榄油。




治疗方向


疏导气机,活血化瘀,降胆和胃




具体方药


柴胡 蝉花 白芍 炒枳实 黄芩 清半夏 茵陈(后下) 荷梗 鸡内金 穿破石 怀牛膝 丹参 五指毛桃
西药:优思弗 最小剂量,每晚睡前服用。(病史中提及的全部西药停用)
阳掌揉腹(每周1次),居家则饭后顺时针揉腹+散步45分钟以上




转归


二诊(2021年8月02日):进食后剑突下憋闷不适及气体反流症状缓解,口苦明显改善,左胁肋部胀满不适改善,维纳改善,夜间时有自汗,睡眠改善,余症同前。舌红,苔薄白,可见瘀络,脉弦滑改善,右关如豆消失,左寸过腕。二诊及三诊均维持上述方案。
四诊(2021年8月16日):服用三诊处方的第二剂及第五剂时候,出现腹痛、腹胀,伴有腹部烧灼感,大便排出顺畅,已无初头硬情况,亦未见到有粘液,其余不适症状均基本消失,舌红,苔薄黄,可见瘀络,脉弦滑进一步改善,右关如豆消失,左寸过腕改善。
告知患者腹痛与粘连松解过程有关,腹部烧灼感是部分存在粘连之处,因为粘连情况得到改善,局部血供改善有关。因此,中药原方基础上加阿胶10g烊化、山药30g。因为上消化道症状基本消失,停用优思弗,维持揉腹及散步。
此方案维持至10月31日,期间患者瘀络逐步消失,因舌红未见消退,逐步加入石斛、降香、柿蒂,加强和胃降胆的力度。十诊已无不适,舌淡红,苔薄白,只有右脉略有弦滑象,余脉和缓。嘱中药隔1-2天一次。




总结


肠癌术后诸症生,中西结合破迷尘。
解除粘连为要务,医患同心方可行。
气滞血瘀仅定性,定位才是此方真。
气畅血通急养血,莫到伤阴百变生。


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