原创 金陵心力衰竭精品课程:第11期,瓣膜性心脏病
2020年01月13日 【健康号】 刘燕荣

第11期金陵心力衰竭精品课程——瓣膜性心脏病

原创 刘燕荣医生 2020-01-08 11:50:49

心力衰竭是当前心血管学科面临的最严峻的挑战之一,约20%的心衰患者在确诊后1年内死亡,5年生存率小于50%,死亡率高于多种癌症。因此必须重视心力衰竭的防治和管理,相关的医护人员,需要提高对于心衰的认识,学*国内外相关指南,提高心衰的诊断和规范化治疗水平。

2020年1月4日,国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任委员黄峻教授,江苏省医师协会心力衰竭专业委员会主任委员李殿富教授,江苏省医师协会心力衰竭专业委员会候任主任委员何胜虎教授,江苏省医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员周蕾教授,来到淮安市第一人民医院,参加第11期“金陵心力衰竭精品课程”的授课及查房。参加本次授课的还有淮安市第一人民医院心内科杨静教授和心外科徐志伟教授等等。

专家合影

“金陵心力衰竭精品课程”是我国著名心血管病专家、心力衰竭领域学术带头人黄峻教授倡导,江苏省人民医院李殿富教授发起的,由江苏省医师协会心力衰竭专业委员会、国家心力衰竭医联体江苏省中心主办。每期将轮流邀请国内外心力衰竭领域的著名专家前来查房、讲座和病例点评。参加学习的学员主要为国内各级医院从事心血管疾病诊治的科主任或临床骨干医生。通过将指南、技术、专家经验与观点和临床病例之间进行充分结合,心力衰竭领域高水平专家与临床医生之间进行学*、讨论与交流,“金陵心力衰竭精品课程”将持续为我国心力衰竭领域的人才培养、临床实战能力的提高做出贡献。

第11期金陵心力衰竭精品课程在由淮安市第一人民医院杨静教授承办。淮安市第一人民医院,又名南京医科大学附属淮安第一医院,是一所大型三级甲等综合性医院,其心内科为淮安市临床重点专科,南京医科大学硕士研究生培养点,国家级胸痛中心。

杨静教授主持

本期课程的主题是“瓣膜性心脏病”,内容包括4个学术讲座和2个临床查房。

瓣膜性心脏病是一个古老的话题,风湿性心脏瓣膜病在上世纪50-60年代是中国心力衰竭最重要的原因,随着生活水平和卫生条件的改善,人群整体寿命的提高及社会老龄化,瓣膜性心脏病的主要病因从风湿性心瓣膜病到老年瓣膜退行性改变,治疗手段也日新月异,从传统开胸体外循环的瓣膜置换和瓣膜修复,到微创导管瓣膜置换如经皮主动脉瓣膜置换及经皮二尖瓣钳夹术。技术更新及观念更新互为因果,瓣膜性心脏病这一话题重新成为热点问题。本次精品课程聚焦新的热点,在瓣膜性心脏病领域做了深入的探讨。

首先是黄峻教授开幕致辞:

中国心力衰竭的发病率呈持续升高的态势,如何规范心衰的诊疗是摆在我们面前非常重要的问题,只有把心衰的规范诊疗下沉到基层,中国心力衰竭患者的死亡率和致残率才能明显下降。江苏省医师协会心力衰竭专业委员会自2019年1月成立以来,致力于推动心力衰竭的规范诊疗,每月举办一期金陵心力衰竭精品课程,深入基层,每期在不同的地区举办,每期有不同的主题,已举办了11期,取得了良好的效果。

黄峻教授开幕致辞

开幕式后,由江苏省人民医院李殿富教授讲授《ESC 2019心力衰竭专家共识热点解读》。

李殿富教授的讲座总结了2016年以来发表的证据和主要试验,从总体上更新了心力衰竭领域新的概念,心力衰竭领域的热点问题分为三个部分:

1. 药物治疗:

(1)SGLT2抑制剂预防心衰,各大临床研究(EMPA-REG OUTCOME研究, DECLARE-TIMI 58研究; CREDENCE研究; CANVAS研究和 DAPA-HF研究)先后发现SGLT2抑制剂如恩格列净,达格列净及卡格列净等可显著减少心衰住院和心血管死亡。

(2)沙库巴曲缬沙滩可代替ACEI/ARB作为起始治疗:PARDIGM-HF 二次分析,TRANSITION研究和PIONEER-HF研究均提示早期使用沙库巴曲缬沙坦安全,耐受性好,可减少心衰相关不良事件。PARAGON-HF研究沙库巴曲缬沙坦治疗。射血分数保留心力衰竭(HFpEF)比较缬沙坦虽不能降低主要复合终点事件,但对EF≤57%的亚组人群有临床获益,同时沙库巴曲缬沙坦可显著降低肾脏事件,高钾血症和肌酐清除率升高患者的比例显著低于缬沙坦组。2019年HFA专家共识建议:对于优化“金三角”方案仍有症状的射血分数下降心力衰竭(HFrEF)患者,推荐用沙库巴曲缬沙坦代替AECI/ARB;对于新发心衰或慢性失代偿心衰可考虑起始直接使用沙库巴曲缬沙坦。

(3) 钾结合剂可用于心衰患者的高钾血症管理。

(4)射血分数中间状态的心衰(HFmrEF):倍他受体阻滞剂,坎地沙坦和螺内酯可用于HFmrEF的治疗。

(5)Tafamidis(氯苯唑酸)治疗心脏转甲状腺素蛋白淀粉样病变(ATTR型心肌淀粉样病变),可减少ATTR型心肌淀粉样病变全因死亡和心血管住院风险,提高6分钟步行距离及改善生活质量。

(6)利伐沙班在心衰患者中的应用,2019年HFA对于LVEF>30%的冠心病合并慢性心衰患者,在阿司匹林基础加用利伐沙班2.5mg bid可减少卒中和心血管死亡风险

2. 器械设备治疗:

(1)非缺血性HFrEF具有以下情况者不考虑植入ICD:年龄>70岁,有减少寿命的合并症者。

(2)心力衰竭的房颤消融:CASTLE-AF研究显示射频消融可显著降低全因死亡和心衰住院,对于LVEF>=25%,NYHA II级和年龄<65岁的患者获益更大。

(3)MitraClip(二尖瓣钳夹术)治疗功能性二尖瓣返流,COAPT研究提示 MitraClip可减少心衰住院,降低全因死亡及提高6分钟步行距离。

3. 远程医疗、心衰疾病管理及生活方式的改善。

多项新的临床试验的问世,可为2021年ESC指南的诊断和治疗急性和慢性心力衰竭提供新的证据。

李殿富教授

苏北人民医院何胜虎教授讲座的题目是《TAVR(经导管主动脉瓣置换术)的发展和现状》。

何教授从主动脉瓣狭窄的流行病学数据讲起,传统的治疗方式存在很多弊端,如药物治疗治标不治本,主动脉瓣球囊扩张术再狭窄率高及传统治疗金标准的外科主动脉瓣置换(SAVR)创伤大等缺陷。经导管主动脉瓣置换是通过介入导管将人工心脏瓣膜输送到主动脉瓣区域,通过球囊或自膨胀的力量将瓣膜展开,完成人工瓣膜的植入,具有创伤小,术后恢复快等优点。

PARTNER I研究是世界上首个大型的TAVR队列研究,提示与传统保守治疗相比,TAVR的全因死亡率显著低于保守治疗,但与传统的SAVR相比全因死亡率无显著差异。

而SURTAVI研究的结果推动了欧美指南的更新:TAVR的适应症是:

1. 有症状的重度主动脉瓣狭窄的老年患者,不能接受外科手术或手术风险中到高危,且预计TAVR术后生存时间超过12个月 ;

2. 外科植入生物瓣发生衰败(返流,狭窄或两者兼有),再次手术风险中到高危。同时强调开展TAVR手术,心脏团队的重要性。

何胜虎教授

江苏省人民医院周蕾教授讲授了《瓣膜性心脏病的诊断点》。

周蕾教授从心脏瓣膜病的概念讲起,所有瓣膜结构(瓣叶,瓣环,腱索和乳头肌)的功能或结构异常导致瓣口狭窄和/或关闭不全,其病因有炎症,风湿性炎症最常见,其次是粘连性变性和退行性病变,先天畸形或黏液瘤。

周蕾教授重点讲述了二尖瓣病变(二尖瓣狭窄和二尖瓣关闭不全)和主动脉瓣病变(主动脉瓣狭窄和主动脉瓣关闭不全)。

心脏瓣膜病的临床诊断方法主要依靠临床症状、体格检查和影像学检查。影像学检查包括胸片、CT、心超(经胸心超和经食道心超)及心脏磁共振。周教授着重讲解了瓣膜性心脏病的心超表现,图文并茂,结合患者听诊,生动形象的讲述了二尖瓣关闭狭窄/关闭不全及主动脉瓣狭窄/关闭不全的诊断要点。

周蕾教授

淮安市第一人民医院心脏外科徐志伟教授讲授了《心脏瓣膜病的外科治疗及进展》。

徐教授从中国心脏瓣膜病的现状讲起,中国瓣膜病的病因方面,二尖瓣狭窄的常见病因是风湿病,我国风湿性心瓣膜病所占的比例明显高于欧美发达国家。而主动脉钙化是老年患者主动脉瓣狭窄的最常见病因。随着人口老龄化,寿命延长,退行性瓣膜病患病率明显增加,是大于65岁人群瓣膜病的主要原因。

心脏瓣膜病的外科入路由传统的胸骨正中切口体外循环手术,经历微创小切口,胸腔镜及机器人瓣膜手术时代,向经皮瓣膜介入,心尖及股动脉途径手术转变。而风湿性瓣膜病的成形术是中国特色。

徐志伟教授指出:

1.随着体外循环,心肌保护和微创技术的发展,目前心脏外科瓣膜手术整体死亡率已经低于2%,手术安全性大大提高,因此心脏瓣膜病的外科治疗指征应该适当放宽,在心脏瓣膜病的早期可选择手术治疗,而不必等到瓣膜病晚期,心肺肝肾功能受损时再手术,死亡率增加,预后差。

2.瓣膜病的治疗是终生的过程,一辈子只换一次瓣的时代已经过去,再次开胸或再次介入手术已经是常规。

3.介入瓣膜的发展最终可能代替开胸手术,但最近十年来说,传统瓣膜手术,尤其是瓣膜成形术依然不可替代,且具有良好的远期预后,当然传统手术也需要微创化。

徐志伟教授

在查房环节,首先由杨静主任介绍患者病史。

病例一:

女性,70岁,双腔起搏器(DDD)术后18年,近2-3年反复胸闷气喘,此次住院伴有腹胀、纳差及下肢水肿,主要表现为大量腹水等右心衰表现,心电图提示心房颤动,起搏器自动调整为VVI模式,NT-proBNP 明显升高达 3592pg/ml, 心超提示左右房明显增大,左房62mm, 左室大小和左室射血分数正常,重度三尖瓣返流。查体:血压123/64mmHg, 颈静脉充盈,肝颈静脉返流征阳性,心率70次/分,房颤律,未闻及明显杂音,双肺未及干湿啰音。经呋塞米+苏麦卡利尿治疗及放腹水等治疗后腹胀症状缓解,下肢浮肿消失。既往否认高血压糖尿病史,冠脉造影排除冠心病。

黄峻教授分析:

从患者的临床表现来看,存在心衰,主要表现为大量腹水和下肢水肿,肝颈静脉返流征阳性,提示右心功能衰竭。右心功能衰竭典型表现为“三联征”:中心性水肿、颈静脉充盈及肺部无啰音。分析右心功能衰竭的病因可能有以下几种可能:右室心肌梗死、慢性阻塞性肺气肿及肺源性心脏病、原发性肺动脉高压、肺栓塞、致心律失常右室心肌病及右心室瓣膜病(包括功能性和器质性三尖瓣/肺动脉瓣病变),从病史来看,患者以上情况基本可以排除,虽心超提示三尖瓣重度关闭不全,但听诊未闻及明显杂音,可排除器质性三尖瓣关闭不全导致右心衰。

这个病人是典型的“起搏器综合征”,该患者因“病态窦房结综合征”植入起搏器,而后出现心房颤动,提示可能存在原发性传导系统病变,发生房颤后起搏器模式自动调整为VVI模式,右心室起搏后人为产生左右心室不同步,加上心房颤动后心房功能下降,也损害心功能,且起搏器植入不可避免出现三尖瓣返流,更加重右心功能不全。

治疗上继续利尿同时,可适当降低起搏频率,起搏器做个基本保驾,让患者自身心率出来,尽可能处理房颤,使其恢复窦性节律,对恢复心脏功能非常重要,但患者目前左心房已明显增大达62mm,射频消融成功率低,暂不考虑,药物复律可能性低。总体来说该患者预后差,如果再反复出现心衰症状加重,可考虑房室结消融。

随着生理性起搏器的逐渐普及,尤其对于中青年患者万不得已,必须植入起搏器时,应首选生理性起搏治疗。要严格把握起搏器适应症,如果没有黑矇晕厥情况,尽量延迟起搏器植入的时间。

黄峻教授查房

病例二:

男性,84岁,反复胸闷气喘12年,多次住院治疗,诊断为“扩张型心肌病”,查心超提示左室增大,舒张期末径 63mm, 左室射血分数 35%。否认高血压糖尿病史,曾查冠脉造影排除冠心病,心电图提示完全性左束支传导阻滞,半年前植入心脏再同步化起搏器(CRTD),植入后CRTD患者胸闷气喘症状无明显改善。查体:患者焦虑面容,血压95/60mmHg, 心率95次/分,房颤律,左肺可闻及湿性啰音,右肺呼吸音稍低,双下肢无浮肿。

黄峻教授分析:

从患者的临床表现及辅助检查来看,该患者是左室射血分数下降的心衰,以左心衰为主要表现。引起左心衰主要病因有冠心病、高血压及糖尿病心肌病,但该患者都可以排除,那是否可以诊断为“老年扩张型心肌病”?

但扩张型心肌病的特点是从左心衰发展到右心衰的时间较短,一般半年左右,但该患者3-5年期间,一直没有出现右心衰的表现,似乎不支持扩张型心肌病。

因无患者既往心电图表现,很难确定该患者出现左束支传导阻滞的具体时间,左束支传导阻滞可导致左心功能不全,这种可能性很大。

排除冠心病心肌缺血及心肌炎导致的左束支传导阻滞后,出现完全性左束支传导阻滞的原因可能是传导系统本身的病变,植入CRTD可改善心功能。

旦该患者植入CRTD后,心脏功能无明显好转,对CRTD反应差,所以我们需要继续优化CRTD的功能和参数。而肺部感染和房颤是这个患者再次出现心衰的诱因,也需要积极控制。另外,我们必须重视患者的心理状态,尤其是器械植入后,50%的患者或多或少有焦虑和抑郁的情况,需要行心理干预,必要时药物治疗,同时加强营养支持治疗也非常重要。


通过此次精品课程的学习,我们发现心力衰竭领域尤其是瓣膜性心脏病有很多进展,新的手术方式如TAVR和MitraClip,新的外科手术理念层出不穷。但无论如何重视心衰的病因和诱因,尽一切努力找到并尽可能处理,是心衰治疗最基本的原则,同时规范药物治疗,整合心衰的整体化管理理念,重视心衰的营养和运动康复,使心力衰竭患者的死亡率和再次住院率下降,提高心力衰竭患者的生活质量。

学术总顾问黄峻教授简介:

黄峻教授是我国著名的心血管病专家,曾主持中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作,是中国心力衰竭领域的学术带头人。现任中国国家心血管病中心专家委员会心力衰竭专业委员会主任委员,中华医学会心血管病分会学术工作委员会副主任,中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员,美国心脏学院专家委员(FACC)和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。曾任江苏省人民医院院长,南京医科大学副校长兼第一临床医学院院长,中华医学会心血管病分会心力衰竭学组组长,中国高血压联盟副主席等等。

声明:本文为@刘燕荣医生原创,转载请注明作者及出处。

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