原创简桂花  肾之简语  2019-02-24
前两天接到同学的一个电话，说他妈妈有糖尿病，因服用二甲双胍心悸不适，认为是该药物引起，问我要改用什么药？
面对这样的询问，作为医生应该怎么回答呢？

生活条件好了，多吃少动，糖尿病特别是2型糖尿病的发病率逐年升高，糖尿病肾病也随之增多。糖尿病肾病患者尤其在不同肾功能情况下降糖药物如何选用，治疗过程中有什么不良反应，都是应注意的问题！
首先咱们聊聊口服降糖药有哪些？
一促胰岛素分泌剂
磺脲类（促进胰岛素分泌）:主要用于饮食控制和体育锻炼不能获得良好控制的非肥胖2型糖尿病患者；其中格列本脲适用于老年糖尿病、糖尿病伴轻、中度肾功能减退及服用其他磺脲类药物反复发生低血糖的患者。
格列奈类（刺激胰岛素早期分泌）：特点吸收快、起效快和作用时间短，注意可引发低血糖，肾功能中度损伤药慎用或不用。只有瑞格列奈不加重肾脏负担、无因肾功能不全引起的药物蓄积，是2型糖尿病并发慢性肾病（CKD）1-5期首选用药.代表药物有瑞格列奈、那格列奈。
对有肝肾功能不全、老年人、营养不良、不规律按时进餐、肾上腺功能不全这类糖尿病患者需慎用促胰岛素分泌剂，易发生低血糖。同时可有体重增加。
二非促胰岛素分泌剂                      
双胍类（提高组织胰岛素敏感性，减少糖尿病大血管病变）:是2型糖尿病一线用药。尤其是肥胖患者疗效更佳。二甲双胍近年报道很多，似有“神药”之称。但肾功能不全时要当心乳酸中毒，有一定胃肠道反应服用该药时避免剧烈运动，易引起低血糖。肾小球滤过率（GFR）<45ml/min/1.73m2在肾科医生指导下慎用，GFR<30ml/min/1.73m2要停用。
α-糖苷酶抑制剂（抑制碳水化合物在肠道的消化与吸收）降低餐后高血糖，主要药物有阿卡波糖、伏格列波糖。此类药物部分从肾排泄，故肾功能中度损伤患者应避免使用。注意肝损害及胃肠道副作用。
噻唑烷二酮类药物（增加靶细胞对胰岛素的敏感性）：主要有吡格列酮  罗格列酮可同时降低空腹及餐后血糖。主要副作用可导致体重增加、水肿、心衰风险，有增加膀胱肿瘤可能，肾衰患者慎用。在慢性肾病（CKD）1-3a期可不调整剂量，CKD3b-5期慎用。
三“新型降糖药物”
肠促胰岛素激动剂（GLP-1激动剂）：利拉鲁肽、艾塞那肽虽然是皮下注射，但都明显增加胃肠道反应。利拉鲁肽代谢不受肾功能影响，对于中度及以上肾损害程度的患者不适用。
二肽基肽酶4（DPP-4抑制剂）：目前国内外上市的DPP-4抑制剂药物有沙格列汀、西格列汀、维格列汀、阿洛列汀和利拉列汀。常见的不良反应是鼻塞、流涕、咽喉痛、上呼吸道感染和头痛，肾功能减退患者需减量应用。
钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（是一种低葡萄糖亲和力的转运系统，特异性表达于肾脏，其在近曲小管的肾糖重吸收过程中发挥了至关重要的作用）：目前主要有恩格列净、卡格列净、达格列净。
这些新型降糖药物对糖尿病肾病患者在降糖同时是否有降蛋白尿、保护肾功能作用，但需要有更多临床试验研究的依据。
回到文章开头，这位患者病史不详、目前病情状态不详、合并用药情况不详、心、肾功能功能情况不详、发生心悸原因不详等等，医生一下子很难做出准确判断及指导用药。可能有人会说电话里可以问，但患者家属在电话中对病描述的可靠性和全面性与我们医生当面问诊和观察会有一定距离，建议出现类似情况应及时到医院就医，及时诊断，及时治疗，以选择最合理的治疗用药。对于有高血压肾病、糖尿病肾病等慢性病患者尽量避免电话问药、网上问诊，应定时到医院随访，发现问题，调整相应治疗方案。
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