原创 重型颅脑创伤运动障碍
2018年08月15日 【健康号】 曾海     阅读 8662

重型颅脑创伤常合并有不同程度的运动障碍,主要表现为与脑损伤部位相关的神经源性瘫痪。高达88%的脑损伤患者表现为上运动神经源性偏瘫

运动障碍的管理

重型颅脑创伤常合并有不同程度的运动障碍,主要表现为与脑损伤部位相关的神经源性瘫痪。高达88%的脑损伤患者表现为上运动神经源性偏瘫。通常我们将运动障碍的分期简单分为驰缓期(软瘫)和痉挛期(硬瘫),由于其恢复过程呈现模式化,目前广泛沿用Brunnstrom(1966)瘫痪分期(6期):1期轻瘫期(肢体无主动活动);2期联合反应期(出现痉挛,微弱的伸屈肌共同运动);3期共同运动期(痉挛明显,共同运动模式);4期部分分离运动期(出现选择性主动肌肉活动);5期分离运动期(痉挛减轻,大部分肌肉活动均为选择性);6期协调运动期(分离运动为主)。脑损伤患者根据病情轻重多数难以恢复到正常运动期,往往最终停留在某一时期。


1.评估:

重型颅脑创伤所引起瘫痪的恢复过程是一种肌张力和运动模式不断衍变的质变过程。单纯肌力的改善不一定伴有相应功能活动改善,故其评价不宜采用肌力评价法,而宜用Brunnstrom、Bobath法、上田敏法、Fugl-Meyer法、MAS法、Rivermead法等评定法。其中前三者属于等级评测法,Brunnstrom最为经典;后三者属量化评测法,Fugl-Meyer法最为常用。等级评定法简便易记,最常用于临床,而量化评定法更为精准,在研究工作中应用广泛。运动诱发电位和感觉诱发电位是近年来推荐的评定肢体运动功能较为精准的方法,同时脑电图可用于运动皮质神经活动的检测。


2.康复措施:

(1)肌肉管理:TBI患者多数长期卧床,限制性运动障碍影响远隔肌肉的肌力和募集模式,尤其是股四头肌和伸肌群,因此早期多数软瘫,肌无力,主动运动不能,长期会引起肌肉萎缩,必须进行被动的肌肉牵伸运动疗法。随着病情的进展,晚期会出现痉挛、异常运动模式,可行抗阻训练。总体上,运动功能训练最常用Brunnstrom技术或Bobath技术。Brunnstrom技术强调在早期(大约Brunnstrom Ⅰ~Ⅲ)利用姿势反射、联合反应、共同运动引导患者的运动反应,后期(大约Brunnstrom Ⅳ~Ⅴ)再从中分离出正常运动的成分,最终脱离异常运动模式,向功能性运动模式过渡。Bobath技术主要是通过抑制不正常的姿势、病理反射或异常运动,尽可能诱发正常运动。同时,可利用本体感觉性刺激和局部皮肤刺激,促进较弱的肌肉收缩;神经肌肉电刺激刺激无力肌运动[11];深部肌肉震动可放松肌肉或降低肌肉张力;针灸、推拿等中医疗法可以用来辅助改善肌肉功能[28]。后期,针对肌肉痉挛,可采用巴氯芬、乙哌立松、替扎尼定等抗肌张力药物口服治疗或A型肉毒毒素肌肉注射治疗。(2)骨管理:抗阻、负重训练和肌肉牵伸对骨骼形成的压力和张力,有利于降低瘫痪或长期卧床引起的骨质疏松,避免骨折的发生。高钙血症以及尿钙、尿氮等是骨质减少的生化指标,因此必要的血钙监控和钙质补充是必要的。(3)关节管理:被动的关节活动度训练有利于改善关节活动受限引起的软骨退化、关节挛缩或关节炎症等,维持关节周围结缔组织的延展性和韧带强度,同时Brunnstrom技术强调利用肩胛骨运动诱发头颈部运动,利用躯干姿势诱发肩髋关节活动;Bobath技术强调关键点的控制,如:头部、躯干、胸骨中下段,近端肩部、骨盆以及远端上肢的拇指、下肢的踇趾,以达到抑制痉挛和异常姿势反射、促进正常姿势反射的目的。肩关节半脱位主要是由于肩带肌群无力,可佩带肩托,肌肉电刺激治疗有效。关节炎症或退行性改变,应行受累关节的无痛训练,早期除了超声、激光等物理疗法消炎止痛外,非甾体类抗炎药对症止痛,关节腔内注射玻璃酸钠或激素局部治疗临床应用也较为广泛;后期,如有关节畸形、肌腱挛缩,轻度以被动手法或支具矫正,冲击波治疗改善,严重者可手术矫正。例如最为常见的跟腱挛缩,可手法牵伸、踏斜板、佩带足托、配合热疗、激光、超声及冲击波等,严重可行跟腱延长术。复杂性区域性疼痛综合征(CRPS)是关节炎症的特殊类型,可行非甾体类抗炎药、小剂量皮质类固醇激素、降钙素等药物治疗,冷热水交替、超声及蜡疗等物理治疗,必要时可行星状神经节阻滞。(4)四肢血管的管理:瘫痪或肌无力导致四肢血管血液流动减缓,严重可导致血栓形成,因此,肌肉、关节的运动,辅助气压治疗是必要的。同时,佩带肢体弹力袖套、弹力袜甚至腹部束带,注意体位摆放,如抬高下肢均可以增加回心血量。(5)良肢位摆放:维持肢体良肢位,预防肢体不良运动模式。良肢位分为仰卧位、健侧卧位、患侧卧位,建议每2小时翻身1次。(6)辅具治疗:一方面用于软瘫期正常体位的固定,防止关节过度屈伸;另一方面用于肌痉挛或关节挛缩异常体位的纠正。如肩托用于肩关节半脱位,足踝矫形器用于足下垂内翻畸形;膝托用于下肢无力性膝过伸;腰托辅助支撑躯干平衡;分指板纠正握拳状态;近年来康复机器人等新技术的发展,是辅具智能化的体现。肌内效贴虽然不是严格意思上的辅具,但可以缓解疼痛、减轻水肿、促进循环及放松软组织,矫正姿势,对于关节和肌肉疼痛有效,在其辅助下训练,可有效避免关节和肌肉损伤的加重。(7)运动皮质的神经重塑:经颅磁刺激(TMS)或经颅直流电刺激(tDCS)可以用来激活运动皮质,从而诱导外周运动神经激发运动模式。(8)运动综合能力训练:脑损伤急性期后,患者需要进一步训练平衡功能,以及从卧位到坐位、站立位的重心转移训练,直到后期的步行训练和手功能训练。强调尽量减少患者卧床时间,每日站立床训练是有效的方法,同时也需辅助作业治疗,如有条件,也可采纳虚拟现实技术、镜像神经元技术等新技术。


提示x

您已经顶过了!

确认
''
|
请选择举报原因
垃圾广告信息
色情低俗内容
违规有害信息
侵犯隐私、虚假谣传