二个案例

疤痕妊娠，9年前剖宫产埋下的隐患

今年33岁的张女士，9年前因怕痛，选择了剖宫产。

二胎开放后，夫妇俩商量后，想再生一个，经过努力终于怀上了，大姨妈过5-6天，开始有少量的出血，原以为可能会停，1周后还是有点出血。

到了医院，超声检查结果为孕囊种植在子宫的疤痕处。医生当即诊断为疤痕妊娠，马上给她办理住院，住院后经过用药和在数字减影血管造影（Digital subtraction angiography，DSA）下行子宫动脉栓塞后，再给予清宫手术（即传统的人工流产），手术顺利。

住院期间张女士了解了疤痕妊娠——

疤痕妊娠是指孕囊着床在原剖宫产子宫疤痕处，常导致的阴道大量流血以及子宫破裂，是较难处理的异常妊娠。

经过这一次，孩子没有要成，让张女士更为忧心的是，这二胎，还能不能要？

惊心动魄——这个二胎来的太不易

39岁的秦女士，6年剖宫产分娩1次，之后人工流产二次，本次妊娠就近产检，到36周时，因前置胎盘，胎盘前壁，胎盘主体部分完全覆盖疤痕和宫颈，产检医院建议她转到上海医院治疗。

转诊至上海的医院后，超声检查胎儿发育符合孕周，除了前置胎盘，还伴有胎盘植入的征象，急诊入院。

之后，医院组织多学科会诊，为其制定手术方案。手术安排在DSA手术室，除了产科医生以外，各路医生如麻醉科、泌尿外科、放射科、新生儿科医生到位后方开始手术。

术中发现有胎盘植入至膀胱，植入面积广泛，医生当即决定切除子宫，术中出血达3600ml，有惊无险，新生儿出生评分良好。秦女士回忆起来仍然心有余悸——没想到凶险型前置胎盘的“威力”这么大！

 近几年随着国家二胎政策的开放，让那些曾经断了再次妊娠的念想的夫妇，又开始萌生了生二胎的意愿。但是，许多人生第一胎时，因为当时想只能生一个，选择分娩方式相对简单，找了各种理由就选择了剖宫产。这些疤痕子宫的产妇，想生二胎又担心这样那样的风险，实在是纠结。那么，剖宫产后再次妊娠有哪些风险？如何最大可能的降低风险？剖宫产后多久能再次妊娠？我们一一来解答。

剖宫产后再次妊娠可能出现的异常情况

第一次生孩子剖宫产后，产妇主要关注的是腹部伤口的愈合和美观，而医生关注的是子宫上的切口方式和愈合，这些关系到再次妊娠发生异常的概率。

由于手术技术的不断改进，手术中使用材料的更新换代，同时规范的抗生素使用预防感染，大多数剖宫产手术顺利，没有并发症，再次妊娠也是安全的。

疤痕子宫的再次妊娠的可能发生的异常概率是比较低的，但由于剖宫产率的增加，发生异常的数量是增加的。常见的有：

• 早孕期：疤痕妊娠；

• 孕中晚期：前置胎盘、子宫破裂、胎盘植入等；

• 分娩期：产后出血，特别是前置胎盘、或伴有胎盘植入，可引起严重的出血和大量的输血；

• 再次妊娠分娩方式的选择，常常为再次行剖宫产，手术中有粘连、易发生其他脏器的损伤、感染和子宫切口愈合不良等。

剖宫产后多久可以再要孩子？

由于胎儿的发育使子宫不断增大，子宫壁变薄，子宫上的疤痕也在被动牵拉，刀口疤痕处是结缔组织，缺乏弹力，过早的怀孕，新鲜的瘢痕容易在妊娠末期或分娩过程中拉破，造成腹腔大出血甚至威胁生命。

患者经常咨询的问题，是剖宫产后再次怀孕需要间隔多久。

 关于这个问题，中西方的产科医生意见稍有不同：

• 国外的很多研究显示剖宫产后至少要等6个月后才能再次尝试怀孕，例如英国的产科医生认为，女性做剖宫产的次数不应超过3次，而且在一次剖宫产后，应该等1年再怀孕。

• 与西方的医生相比，中国医生在这个问题上态度更为谨慎。国内大多数产科医生认为，间隔2-3年最好的时机，当然如小于2年，需详细告知风险，知情选择。

第一胎是剖宫产，二胎可以顺产吗？

第一次剖宫产，是否以后需要每次剖宫产？——当然不是，但是再次剖宫产的概率会增加。一些符合阴道试产条件的，产科医生也常建议剖宫产术后的阴道分娩（VBAC），其成功率报道为60-80%。阴道试产最严重的并发症是子宫破裂，据报道产程中子宫破裂发生风险为0.5-0.9%。

 哪些人可以选择阴道试产？

• 第一次剖宫产是做子宫下段横切口（目前常用的术式），

• 手术后没有并发症，

• 再次妊娠间隔上次剖宫产大于19个月，

• 本次妊娠没有需要剖宫产分娩并发症和合并症，

• 单胎和胎儿体重小于4000克等。

温馨提示：给准妈妈的八个建议

• 现在鼓励生二胎，在第一胎分娩的选择以自然分娩为主，避免无指证的剖宫产；

• 第一次剖宫产后，有二胎计划的，需要避孕，2-3年后再次妊娠，至少需要19月以后再妊娠；

• 孕前需要进行孕前检查，除了常规的检查内容，需要特别注意的是，可以通过超声检查子宫切口疤痕的情况，疤痕处厚度，愈合情况，和是否有憩室等。如有憩室可以进行修补后再怀孕；

• 早孕期需要超声检查，孕囊和疤痕的关系，排除疤痕妊娠；

• 孕中晚期，需要注意胎盘是否有前置胎盘的情况，是否合并胎盘植入，如有前置胎盘和胎盘植入需要到当地的三甲医院就诊分娩；

• 孕晚期可以通过超声检查，关注疤痕的情况，有报道疤痕的厚度不一定能预测是否子宫破裂，但超声可以提示疤痕的缺损等情况，可以给临床医生提供参考；

• 孕妇孕期需要控制体重和胎儿体重，避免巨大儿（4000克以上）的发生；

• 定期产前检查，减少孕期的并发症和合并症。