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1.哪些中青年高血压患者应该服药?
中青年高血压患者如血压仅轻度升高(160/100mmHg以下,1级高血压),可在生活方式干预数周后,如血压仍未达标再启动药物降压治疗;如血压超过160/100mmHg(2级或3级高血压)、心血管疾病高危患者应立即启动药物降压治疗。
2.中青年高血压患者降压药物的选择
中青年高血压患者服药依从性差,易漏服,优先考虑使用每日一次、降压作用持续24小时的长效降压药物以减少血压波动。指南推荐的5大类降压药物,包括利尿剂(代表药物氢氯噻嗪)、β受体阻滞剂(代表药物美托洛尔)、钙拮抗剂(CCB)(代表药物氨氯地平)、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)(代表药物培哚普利)及血管紧张素Il受体拮抗剂(ARB)(代表药物缬沙坦)原则上均可作为中青年高血压初始的药物治疗选择。
然而应当指出的是,目前随机对照研究发现上述5大类降压药物对于中青年高血压的降压疗效存在一定的差异,ACEI与β受体阻滞剂优于噻嗪类利尿剂及CCB。此外,在临床实践中也发现利尿剂、CCB对于舒张压的控制,尤其是对单纯舒张期高血压效果不佳。因而有必要基于中青年高血压的病生理机制选择适宜的降压药物及降压策略,以实现对中青年高血压的有效控制。
英国高血压学会(BHS)早先曾根据不同年龄高血压的病理生理提出了初始降压药物选择的AB/CD法则,即55岁以下中青年高血压初始降压应在肾素抑制剂(ACEI/ARB或β受体阻滞剂)中择其一,55岁以上的高血压患者应在容量抑制剂(CCB或利尿剂)两类药物中择其一。
3.β受体阻滞剂在中青年高血压患者的应用
β受体阻滞剂直接抑制交感神经活性,同其他药物一样可以有效治疗中青年高血压并减少心血管事件。既往曾有汇总分析显示,β受体阻滞剂预防脑卒中不及CCB及ARB。主要原因在于"氯沙坦干预降低终点事件"(LIFE)试验及"盎格鲁-斯堪的纳维亚心脏结局试验"(ASCOT)研究发现,阿替洛尔单药或以此为基础联合噻嗪类利尿剂在合并左室肥厚或高危高血压患者中预防卒中或心血管疾病的作用不及氯沙坦或氨氯地平为基础的治疗。
然而β受体阻滞剂是异质性较大的一类降压药物,上述结果不宜简单外推至阿替洛尔以外的其他β受体阻滞剂,尤其是高选择性β1受体阻滞剂以及具有血管扩张或抗氧化作用的β受体阻滞剂,如比索洛尔、美托洛尔、卡维地洛等。2018年欧洲和中国高血压指南仍推荐β受体阻滞剂同其他降压药物一样,可作为降压治疗的初始选择。这对于中青年高血压尤为重要,尤其适用于存在显著交感神经激活证据,如静息心率增快(>80次/min)的患者。当前伴随社会-经济转型,年轻人面临更大压力,不可避免增加交感神经激活,在年轻的高血压患者中更为显著。β受体阻滞剂可以用于年轻的高血压患者,尤其是有明显交感神经激活(如静息心率>80次/min),或合并冠心病、慢性心力衰竭等临床情况的患者。
4.ACEI和ARB在中青年高血压患者的应用
RAS抑制剂(包括ACEI及ARB)具有明确的降压及靶器官保护作用,可以作为中青年高血压的起始降压药物。2011年英国高血压指南推荐年龄<55岁高血压患者起始采用ACEI(如不能耐受ACEI时使用ARB)降压。2013年美国社区高血压指南推荐无合并症、年龄<60岁的1级高血压患者(非黑种人)起始采用ACEI或ARB降压。
研究发现,当存在肥胖、血脂异常、吸烟等危险因素时,RAS系统激活更加显著。RAS抑制剂对于此类患者尤为适用,RAS抑制剂包括ACEI及ARB。需注意的是,这两种药物具有潜在致畸风险,不宜用于计划怀孕或育龄期的中青年女性高血压患者。在此情况下,β受体阻滞剂尤其是拉贝洛尔,可以作为替代降压的优先选择。
5.联合用药
中青年高血压人群血压控制并不理想。流行病学调查研究显示,我国60岁以下中青年高血压患者近6成血压未控制。因而有必要尽早启动优化的联合降压方案,特别是对单药控制不佳的心血管高危高血压患者。若无禁忌,联合用药应以RAS抑制剂为基础,联合二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂;也可以β受体阻滞剂为基础,联合二氢吡啶类CCB或噻嗪类利尿剂。
但需注意的是,β受体阻滞剂和利尿剂联合有潜在代谢风险,应慎用于合并代谢综合征或糖尿病的患者。对于舒张压升高合并心率增快者(如静息心率>80次/min),也可以RAS抑制剂与β受体阻滞剂联用。上述联合方案的固定复方制剂有助于增加治疗依从性,可优先考虑。不建议ACEI与ARB联用。
需指出的是,上述推荐适用于无合并症/并发症的普通中青年高血压患者,对于伴发糖尿病、慢性肾病、冠心病、心力衰竭等临床情况,应依据相关指南选择适宜的降压药物。
具体药物使用请咨询专业医师,我是孙超医生,如有需要可以在我的主页向我发起咨询,专业治疗各种类型高血压,为您的心血管病健康保驾护航!
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