省心力衰竭委员会“名院查房”第六站——东南大学附属中大医院

作者：金虹 王乐

由江苏省医师协会心力衰竭专业委员会组织举办的“名院查房”活动自开展以来走进省内多家医院，开展“一对一”的指导，采取查房、病例讨论等与临床工作息息相关的模式，致力于提高江苏省内整体心力衰竭治疗水平，推广以指南为导向的心力衰竭优化治疗方案。“名院查房”的第六站于2019年新年伊始来到了位于南京市的东南大学附属中大医院心内科。

东南大学附属中大医院心血管内科始建于1963年，2001年成为省级临床重点专科，2009年获批为首批卫生部冠心病介入诊疗培训基地，2015成为南京首家通过中国胸痛中心认证的单位,2016年成为江苏省重点学科。科室现有170张床位，设4个病区（含心脏重症监护病房和江北院区），拥有心脏导管室4间，心脏超声室4间、心电图室及心脏无创功能性检查室各2个。科室年门诊量7万余人次，年住院人数7000余人次，年冠脉造影量6000余人次，年介入治疗量2000余人次。

此次查房由黄峻教授主持，黄峻教授是心力衰竭领域权威专家，中国心力衰竭领域的学术带头人。他在中大医院马根山主任、童嘉毅主任、金虹主任的陪同下，在心内科病房检查了两位患者，具体情况如下：

患者一：

男性，69岁，因“反复胸闷气喘1年，加重 1周”入院，患者一年前因“急性心衰、室颤、呼衰”住重症监护病房，当时给予呼吸机辅助通气、主动脉球囊反搏等治疗。既往有明确的高血压病，血压控制不详。病情稳定后转心内科，行冠脉造影提示三支病变，左回旋支植入支架。给予抗血小板、调脂、改善心室重构等对症治疗。此后患者反复心衰加重住院治疗，期间出现频发室性早搏、室速等恶性心律失常行ICD植入。查看病人：体型适中，半卧位，颈静脉充盈明显，肝颈静脉返流征阳性。双肺底有明显细湿性啰音，右肺中部可闻及湿性啰音，心界向左下明显增大，心率63次/分，二尖瓣听诊区可闻及3/6级的收缩期杂音，性质粗糙，向左腋下传导，腹部查体未见明显的移动性杂音。双下肢轻度凹陷性浮肿。近期肾功能电解质：钾4.20mmol/L，尿素氮9.7mmol/L，肌酐148μmol/L，尿酸700μmol/L，NT-ProBNP 6790pg/ml，此次住院期间心超提示左房45mm，右房45mm，右室23mm，室间隔7.8mm，左室后壁7.3mm，左心室舒张末期内径（LVDd）75mm，LVEF 27%，二尖瓣中重度返流。

黄峻教授分析：

该患者病史较长，治疗过程复杂，从病史、体格检查以及相应辅助检查，心力衰竭诊断成立，患者有比较长时间的高血压病史，血压控制具体不详，结合刚开始的心脏超声提示左心室增大、室间隔增厚、左室后壁增厚，高血压心脏病存在。第一次心衰加重入院是由于合并非ST段抬高心肌梗死、肺部感染等诱发因素，因此患者也合并缺血性心肌病。

该患者目前在抗心肌缺血的基础上给予抗心衰治疗，由于肾功能不全，目前未服用螺内酯。患者肺部听诊右肺中叶有湿啰音，提示肺部感染可能是心衰加重的诱因。患者明确的冠脉三支病变，应给予抗缺血治疗（包括硝酸酯类、β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、伊伐布雷定、万爽力、尼可地尔等选择）。患者缺血性心肌病，心肌纤维化的出现可能加重心衰，如果经济条件允许的可进一步查ST-2，尽可能服用抗心肌纤维化的药物，如螺内酯、ACEI或者新型药物沙库巴曲缬沙坦。由于服药种类较多，为确保患者的依从性，尽可能减少服药种类，选择7-8种必须的药物，优化的药物应滴定至目标剂量或患者最大的耐受剂量，从而更好的控制症状。由于该患者为冠脉三支弥漫病变合并严重的二尖瓣返流，药物治疗效果不佳的情况下可选择外科冠脉旁路移植及二尖瓣修复或置换术。

患者二：

男性，58岁，因“反复胸闷气喘5年，加重 2天”入院，查看病人：慢性病容，体型瘦弱，半卧位，颈静脉充盈明显，肝颈静脉返流征不明显。双肺底有少许细湿性啰音，心界向左下明显增大，心率80次/分，二尖瓣听诊区可闻及2/6级的收缩期杂音，主动脉瓣听诊区可闻及轻度舒张期杂音，杂音性质柔和，无明显传导。腹部查体未见明显的移动性杂音。双下肢无明显浮肿。肾功能电解质：K+ 4.29mmol/L，尿素氮7.4mmol/L，肌酐95μmol/L，尿酸465μmol/L，NT-ProBNP 32900pg/ml，此次住院期间心超提示左房41mm，右房49mm，右室22mm，LVDd 91mm，EF 28%。

黄峻教授分析：

该患者心力衰竭的诊断成立，病程长，以反复出现的左心衰为主要表现，右心衰症状不典型。典型的扩张型心肌病往往在半年到一年内从左心衰发展为全心衰竭，但该患者主要表现为反复发作的左心衰竭，右心衰竭的症状不典型。仔细追问病史，患者否认“高血压病”“糖尿病”“高脂血症”等心血管危险因素，2014年行冠脉造影检查排除冠心病。因此排除其它引起心衰的疾病，心肌炎的病史不详，需要进一步行磁共振检查，有条件时行心肌活检，排除心肌炎引起心力衰竭。

该患者目前慢性心衰急性加重，已经静脉使用利尿剂和血管活性药物，目前症状较前明显缓解，应逐渐过渡到口服药物，优化的药物需要根据患者情况滴定到目标剂量或患者的最大耐受量。必要时可行心内膜心肌活检，如果有明确的证据提示患者心肌炎活动期，应给予抗炎、免疫调节等治疗，可使患者临床受益。器械治疗方面，患者住院期间心电图为窦性心律，偶发室性早搏，未出现过室颤等恶性心律失常事件，ICD可作为二级预防，其证据为IIB，病人获益不明确；心电图提示QRS波122ms，也无明确的CRT适应征。

经由持续两个多小时的病史汇报、床边问诊、讨论分析等环节，参与该项活动的30余名临床医生均表示无论是在专科工作还是敬业精神方面均获益良多，将努力在心衰诊治领域尽自己的一份力量。

附：黄峻教授简历：

教授，主任医师，博士生导师，中华医学会心血管病分会心力衰竭专业组名誉组长，中国医师协会心力衰竭专业委员会名誉主任委员，中国高血压联盟副主席，美国心脏学院专家委员（FACC）和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。主持了中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作，是中国心力衰竭领域的学术带头人。

附：马根山教授简历：

教授，主任医师，博士研究生导师，东南大学附属中大医院心血管内科主任，东南大学心血管病研究所副所长。现为美国心脏病学学会委员、中华医学会心血管分会冠脉介入心脏病学组委员、中国医师协会心力衰竭专业委员会副主任委员、中国医师协会心血管内科医师分会常委、江苏省医学会心血管病分会候任主任委员。自1989年开始从事介入性心脏病工作，擅长各种心血管病的介入诊治。

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