对于内科医生来说，清创往往听上去像是专科护士或外科医生的活儿。但是，面对糖尿病足这样一个需要多学科协作的疾病，掌握清创原则和技巧的确是优秀糖尿病医生的一项必不可少的技能。

整理丨淮安市中医院内分泌科  于一江
来源丨医学界内分泌频道

在临床中，糖尿病足溃疡的治疗往往以内分泌科为主，需要骨科、血管外科（血管介入）、创伤（烧伤）科、伤口（造口）门诊等多学科的协作。2013年ADA（美国糖尿病学会）颁布的《住院糖尿病足病临床诊治指南》中提出，糖尿病足病的评估和创面处理要由糖尿病足病防治团队来完成，这个团队必须具备创面评估感染、缺血的分期分级能力。

在中华医学会糖尿病学分会第二十一次全国学术会议（CDS2017）上，广西壮族自治区人民医院内分泌代谢科颜晓东教授集合其科室十年治疗经验，现场讲授了《糖尿病足溃疡创面评估、清创》。

颜晓东教授
门槛一：糖尿病足溃疡为何难愈合？

糖尿病足溃疡的创面与非糖尿病引起的溃疡有很大不同，前者往往有4大特点：

1、周围血管病变、炎性水肿等因素导致创面及周围组织微循环障碍，组织缺氧；
2、抗菌素在创面周围组织难以达到有效的血药浓度，感染难以控制；
3、被坏死组织、细菌及渗出物覆盖的创面形成符合乳酸产生的有利环境导致大量的乳酸形成；
4、糖代谢异常导致糖基化终末产物（AGE）在皮肤组织和创面大量沉积影响组织的正常代谢和修复。


图：糖尿病溃疡创面难愈的原因
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门槛二：糖尿病足溃疡如何分级分期？

糖尿病足溃疡分级最常用的是Wagner分级、TEXAS分级、SAD分级及PEDIS分级。前两个分级各有优势，临床上均更为推荐应用。

Wagner分级是最经典的分级方法，它根据溃疡的深度和组织坏死进展程度分级。它的优点是重点考虑了溃疡深度和感染，但是忽略了缺血等因素对分级的影响。

表1：Wagner分级
分级
描述
0级
高危足，有发生足溃疡危险因素存在，但无溃疡
1级
皮肤表浅溃疡，无感染
2级
较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染
3级
深部溃疡，伴有脓肿或骨髓炎
4级
局限性坏疽（趾，足跟，足背）
5级
大部分或全足坏疽

TEXAS分级把评价伤口深度与缺血和感染联系起来，注意到了在溃疡前可出现感染和缺血的情况。

表2：TEXAS分级（得克萨斯大学分级系统）（1996年）
分级
分期
0皮肤完整
A无感染无缺血
1表浅伤口未涉及肌腱
B有感染无缺血
2伤口涉及肌腱或关节囊
C有缺血无感染
3伤口涉及骨关节
D有感染有缺血

为了方便进行评级，颜教授团队设置了糖尿病足病创面评估项目。当接诊糖尿病足的患者时，团队可以依据以下表格对患者进行全方位的病情评估。（纯经验总结，各位医生请收好哟~）

表3：糖尿病足病创面评估项目
项目
内容
皮肤/溃疡
描述：部位，面积，深度，颜色，分泌物
感染
培养，药敏，骨探查，X线片，MRI
血供
皮肤颜色，皮温，脉搏，血管多普勒，经皮氧分压，ABI，CTA，MRA，血管造影
神经
5项筛查、神经传导速度
畸形
足畸形，关节活动度，  挛缩
病因学
机械性，外伤，化学性，自发性

临床上，如何判断糖尿病足溃疡目前的疾病状态呢？我们可以根据创面基底的颜色，将创面分为4期。

表4：糖尿病足的4大分期
颜色
名称
描述
黑期
组织坏死期
局部缺血、焦痂形成、牢固覆盖创面
黄期
炎性渗出期
由坏死组织残留物、炎性分泌物组成的创面
红期
肉芽组织期
血流重新灌注，肉芽组织生长，创面周围表皮开始爬行
粉期
上皮化期
肉芽组织全部或大部填满创面，表皮由周边向中央生长

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门槛三：治疗前要考虑哪些合并症？

伤口治疗前，要进行创面感染、骨髓炎、下肢血管病变、周围神经病变的评估，具体如下：

1创面感染评估

糖尿病足感染必须通过临床诊断，以局部或者全身的体征或炎症的症状为基础。目前感染评估方法众多，颜教授在讲题中推荐使用国际糖尿病足工作组（IWGDF）和美国感染病学会（IDSA）联合推出的评估方法（见下表）。掌握这种评估方法，对抗生素的指导使用和后续的治疗至关重要。

表5：糖尿病足的IWGDF/IDSA分级
分级
临床表现
未感染
无全身或局部症状或感染
感染
下列症状存在2项及以上：

l  局部肿胀或硬结

l  红斑延伸＞0.5cm（创面周围）

l  局部压痛或疼痛

l  局部发热

l  脓性分泌物
轻度感染
感染仅累及皮肤或皮下组织

任何红斑延伸＜2mm（创面周围）

无全身症状或感染的症状

排除皮肤炎症反应的其他原因（如创伤、痛风、急性Charcot关节病、骨折、血栓形成、静脉瘀滞）
中度感染
感染累及的组织深于皮肤和皮下组织（例如骨、关节、腱、肌肉）

任何红斑延伸＞2mm（创面周围）

无全身症状或感染的症状
严重感染
任何组感染与SIRS，下列症状存在2项及以上

l  体温＞38℃或＜36℃

l  心率＞90次/分

l  呼吸频率＞20次/分或二氧化碳分压＜32mmHg

l  白细胞计数＜4*10^9/L或＞12*10^9/L，或不成熟白细胞＞10%

2糖尿病足病骨髓炎评估

骨髓炎是决定病人预后的重要因素。即使患者转至骨科前，也必须经过骨髓炎的判断。

对骨髓炎的诊断评估参数包括：足部组织蜂窝组织炎；触及到骨组织；细菌学培养阳性；影像学阳性；骨组织活检阳性；超过1个月开放性伤口。

颜教授指出，目前糖尿病足骨髓炎的诊断标准可重点参考2008年发表于DiabetesMetabResRev杂志的标准，该标准具有很强的临床实用性：

表6：糖尿病足骨髓炎的诊断标准

0级
1级
确诊标准
以下任意一条
2条高度可能的表现

l  骨培养及组织学阳性表现
4条可疑表现

l  手术中可见骨脓液
1条高度可能及2条可疑表现

l  溃疡中可分离出骨质


l  MRI提示骨脓肿

高度可能
以下任意一条
2条可疑表现

l  可见的树状骨质


l  MRI高度提示骨髓炎


l  骨培养或骨组织学阳性表现

怀疑
以下任意一条


l  X线提示骨皮质侵蚀


l  MRI提示骨髓炎可能


l  骨探查试验阳性


l  骨皮质可见


l  ESR＞70mm/h


l  慢性炎症伤口

不可能
以下任意一条


l  MRI正常


l  骨扫描正常


l  急性溃疡不伴炎症


l  X线平片正常


除骨髓炎外，对所有慢性溃疡患者特别是溃疡病程大于4周患者也需要高度警惕骨组织感染。常规拍X线片包括足部正斜位片或/侧位片（跟骨）、部分溃疡切线位片。骨探查触及骨组织或骨暴露是诊断骨感染的简单方法。MRI检查是目前评估足部感染严重程度、范围最好的方法。

3下肢血管病变评估

IWGDF在《2015糖尿病足周围血管病变诊断预后和管理指南》中推荐糖尿病患者每年接受下肢血管病变筛查，至少应包括病史询问和足背动脉触诊。

下肢血管病变评估方法包括：下肢动脉触诊（股动脉、腘动脉、胫后动脉、足背动脉）血管多普勒、踝肱动脉压指数（ABI）、趾端血压、经皮氧分压测定（TcPO2），激光多普勒流速测定法、皮肤灌注压测定、CT血管造影（CTA）与磁共振血管造影（MRA）、动脉血管造影（DSA）等，各医院可根据实际情况选择性开展。

4周围神经病变评估

周围神经病变的评估方法包括尼龙单丝测试、神经病变诊断评分、震动阈值测定仪和震动觉检查或者触觉检查，神经传导速度检查被认为是诊断周围神经病变的金标准。

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门槛四：清创的时机和常见误区？

清创是创面修复的基础，清创时机决定伤口的预后。在清创前，一定要分清糖尿病足所处的分期，严格区分清创期与修复期，切忌在修复期进行清创：通常黑期和黄期（即坏死、炎性渗出期）属于清创期，而红期和粉期（即肉芽组织期、上皮化期）属于修复期。

对于感染期（坏死）创面，应该早期及时切开引流、减轻炎症、缓解皮肤张力、防止炎症向深部组织进一步发展。对于深部脓肿、气性坏疽或坏死性筋膜炎应紧急予以相应的外科处置，这是防止感染扩散的重要手段。

对于清创方法，大多数骨科或创伤科医生都主张一次性手术清创，但是形成创面较大，部分情况甚至需要皮瓣移植，患者接受度低。目前也有学者主张对创面进行分批“蚕食法”清创，即对界限不清难以确定是否完全坏死的组织暂时保留，保持创面引流通畅，每日观察再做进一步清创，避免清理过多损伤正常组织。但是，该方法的确定是部分患者在清创过程中无法忍受疼痛，导致清创不彻底而造成感染扩散。

颜教授在演讲中指出，外科手术清创与“蚕食法”清创的要点是如何掌握“度”，需要严格分清坏死组织的范围和深度。因此，清创前对创面的评估尤为重要。

与感染期的尽早清创不同，血管性溃疡要在充分改善下肢血供，并且缺血组织充分度过再灌注损伤期后，再予实施手术清创。

最后，颜教授指出了目前存在的5大清创误区：

1、未做充分评估即行清创，特别是未做下肢血管的评估就清创，导致创面扩大继续缺血坏死。

2、误解“蚕食法”清创，导致清创不彻底，减压引流不充分，感染不能得到及时有效控制，甚至扩散出现严重毒血症或败血症，对于感染组织和脓肿，切开引流是必须的，不应该采取刺破引流的方法，因为这种引流不充分。

3、对骨髓炎及骨组织破坏评估不到位，多学科协作意识不强，必须清扫的坏死骨组织或截肢（截趾）的未请会诊，使创面久治不愈。

4、在创面处理过程中，未重视全身的综合治疗配合，包括敏感抗菌素选择、营养支持治疗、并发症及合并症的处理、血管神经营养药物的联合使用。

5、对一些难愈性溃疡未做组织或细胞学检查，从而漏诊一些少见或罕见的皮肤或肌肉组织疾病，包括皮肤结核、脓皮病、皮肤湿疹样癌、基底细胞癌、鳞癌、恶性黑色素瘤、皮脂腺癌、Kaposi肉瘤等。