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一、基本信息 编号: 石河子大学医学院第一附属医院儿科潘金勇
姓名: 性别: 出生年月: 门诊号/住院号:
家庭住址: 电话:
二、孕期情况
父亲年龄: 母亲年龄 : 民族: (1.汉族、2.少数民族)
家族史: (指三代以内直系亲属有先天性性脏病患者/患儿)
定期产检: (1 是 2 否); 产检次数: (1.定期产检;2.无定期产检)
产检异常:
孕期感染(TORCH感染): 孕期营养不良(贫血):
妊娠期高血压: (1 是 2 否); 孕期口服叶酸:: (1 是 2 否)
(父亲/母亲)烟草暴露(主动/被动吸烟): 孕期房屋装修:
(父亲/母亲)孕期饮酒:否( ) ;
是( ) ml/次 ; 次/天;饮酒时间: 月/天
养宠物史: (1 是 2 否); 有害物质接触史: (1 是 2 否)
三、出生时情况
孕周: 周; 第 胎; 第 产; 胎数 个 (1.单胎;2.双胎;3.三胎)
出生时体重: Kg
Apgar评分: 1分钟: 分 5分钟: 分
分娩方式: (1.顺产 2.剖宫产)
四、心脏彩超结果
先天性心脏病的类型: (填写选项)
1.卵圆孔未闭; 2.动脉导管未闭;3.室间隔缺损 4.房间隔缺损; 5.法洛四联症; 6.其它:房间隔膨出瘤 / 左心发育不良
7.房间隔缺损 / 室间隔缺损合并(卵圆孔未闭 / 肺动脉狭窄 / 法洛四联症 )
8.自命名类型:
五、备注 (其它未包含内容,请填写)
填表人:
填表日期:2016 年 8 月 28 日
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