米国AHA, ACCP, ACR/SIR对下腔静脉滤器的指南建议

下腔静脉滤器（IVC 滤器）适用于预防特定组患者的肺栓塞，这些患者有静脉血栓栓塞 （VTE） 且有抗凝绝对禁忌证、抗凝失败、抗凝引起的并发症或深静脉血栓形成 （DVT） 进展，尽管进行了充分的抗凝。

介绍

继发于静脉血栓栓塞（VTE）的肺栓塞（PE）是住院患者死亡的主要可预防原因。对于高危患者，应使用机械和药物治疗进行预防性抗凝治疗。药物抗凝是新诊断的静脉血栓栓塞和肺栓塞的一线治疗。

下腔静脉 （IVC） 滤器是一种治疗选择，用于预防特定组有静脉血栓栓塞 （VTE） 且有抗凝绝对禁忌证、抗凝失败、抗凝引起的并发症或充分抗凝后仍出现深静脉血栓形成 （DVT） 进展的患者的肺栓塞。

格林菲尔德（Greenfield ）下腔静脉过滤器于1973年上市。目前，有两类 IVC 滤器在使用：永久的和可回收的。

自 2003 年和 2004 年 米国FDA 批准的可回收 IVC 滤器出现以来，IVC 滤器的使用有所增加。

大多数研究显示，与单独接受抗凝治疗的患者相比，接受 IVC 滤器治疗的深静脉血栓形成（DVT）患者的全因死亡率没有任何差异。对于发生静脉血栓栓塞 （VTE） 的高风险患者，有时会置入预防性 IVC 滤器，尤其是在存在抗凝禁忌证的情况下。

这些研究没有显示出任何死亡率的益处。事实上，IVC 滤器与复发性深静脉血栓形成和其他并发症的风险增加有关。

解剖学和生理学

为了准确放置滤器并避免并发症，必须精通下腔静脉的正常和变异解剖结构。当股总静脉通过腹股沟韧带下方时，它继续作为髂外静脉。当与髂内静脉连接时，它形成髂总静脉。左右髂总静脉合并，再 L5 椎水平形成下腔静脉。

下腔静脉由右肾静脉和左肾静脉分为肾上部分和肾下部分，这些静脉在 L1 至 L2 水平汇入到下腔静脉中。

重复下腔静脉 （IVC） 是一种先天性异常，存在于约 2% 的人口中。即使在放置 IVC 滤器后仍复发肺栓塞的情况下，应考虑这种情况。这种异常主要是由于左上主静脉退化失败而发生的。

下腔静脉的另一个常见异常是左肾静脉。在这些患者中，由于肾静脉和髂静脉之间的距离短，将 IVC 滤器放置在肾静脉入口下方可能具有挑战性。在这些情况下，值得考虑使用肾上 IVC 滤器或两个髂总静脉滤器。在影像学检查中，临床医生可能会将这些异常误认为是腹膜后淋巴结肿大。

大于 28 mm 的下腔静脉称为巨型腔静脉。典型的市售 IVC 滤器覆盖直径达28 mm的腔静脉，但鸟巢形滤器是直径达40 mm的IVC中的一种选择。

适应症

米国心脏协会 （AHA）、米国胸科医师学会 （ACCP） 和米国放射学会 （ACR）/介入放射学会 （SIR） 等指南建议，对于有静脉血栓栓塞性疾病 （VTE） 且有抗凝绝对禁忌证的患者、需要停止抗凝治疗的并发症或尽管进行了充分抗凝治疗但仍有复发性静脉血栓栓塞的患者，应使用下腔静脉 （IVC） 滤器。

随着可回收滤器的出现，除上述患者外，IVC 滤器置入量增加，为 IVC 滤器置入的扩展/相对适应症铺平了道路。这些患者包括静脉血栓栓塞和大面积肺栓塞 （PE） 患者，这些患者复发性栓塞的风险高、抗凝剂使用依从性差、心肺储备有限、大的自由浮动近端深静脉血栓形成 （DVT）、抗凝剂使用并发症和癌症相关静脉血栓栓塞高风险患者。

尽管 IVC 滤器的相对适应症已经扩大，但许多研究表明，大量这些滤器从未被回收。在这种扩展/相对适应症中使用 IVC 滤器的指南很少。由于缺乏随机对照试验，在这些情况下使用 IVC 滤器主要取决于医生的判断。

在临床实践中，临床医生有时会对静脉血栓栓塞 （VTE） 高风险患者预防性使用 IVC 滤器。这些患者包括长期制动（例如，继发于广泛创伤和外科手术）和某些诱发高凝状态的疾病（例如癌症）。

一项随机对照试验比较了两组推定 DVT 高风险的患者;一组接受永久性 IVC 滤器，另一组接受低分子量肝素与调整剂量 IV 肝素。接受永久性 IVC 滤器的组最初显示肺栓塞的发生率降低，但在死亡率方面没有直接或长期差异。随访两年后，IVC 滤器组复发性 DVT 的发生率明显更高。

禁忌症

下腔静脉滤器置入通常被认为是安全的。IVC 滤器放置没有已知的绝对禁忌症；使用 IVC 滤器的一些相对禁忌证包括严重的无法纠正的凝血功能障碍和菌血症。

并发症

与使用下腔静脉滤器相关的并发症分为以下几类；在手术过程中、手术后和取回过程中发生的事件。

手术：在 IVC 滤器置入的血管通路期间，出血和血栓形成是最常见的并发症。在此期间可能发生的其他并发症包括滤器倾斜（沿 IVC 纵轴的角度超过 15 度），滤器迁移（滤器位置变化超过 2 厘米）或操作者错误（滤器放置在不准确的位置或方向不正确）；这些可能导致难以回收以及无效的 IVC 滤器。

术后：1）可发生 IVC 血栓形成，导致双侧下肢疼痛和水肿；这也可能导致肺栓塞的风险增加，因为血栓延伸到滤器上方并栓塞到肺部。2）肾衰竭是另一种可怕的并发症，如果血栓延伸到肾上 IVC，可能会发生。3）IVC滤器有可能穿透下腔静脉。在滤器上添加钩子以减少滤器迁移的发生率，但这已显示显著增加下腔静脉穿孔率。4）可能发生滤器断裂，导致滤器碎裂。这些碎片可以栓塞到心脏和肺部。

回收：滤器保留的时间越长，回收过程中并发症的发生率就越大。滤器回收过程中一些最常见的并发症包括断裂和 IVC 损伤（例如夹层）。因此，强烈建议在不再需要 IVC 滤器时立即将其拆除。

与永久性 IVC 滤器相比，使用可回收的 IVC 滤器更频繁地发生并发症。断裂是可回收 IVC 滤器最常见的并发症，永久性下腔静脉滤器置入故障更常见。

临床意义

由于缺乏前瞻性研究，使用下腔静脉（IVC）滤器仍然存在争议，医生主要依靠他们的临床判断和经验。在死亡率获益方面，PREPIC 试验是唯一评估 IVC 滤器有效性的随机对照试验，未能确定使用 IVC 滤器比单独使用抗凝剂有任何显著的生存获益。

尽管 PREPIC 试验在预防接受 IVC 滤器的患者肺栓塞复发方面显示出短期和长期优势，但它也显示该组患者的 DVT 复发显著增加。迫切需要进一步的随机对照试验来决定 IVC 滤器的好处，减少不必要的使用，并比较正在使用的不同类型的装置的并发症发生率。

静脉血栓栓塞仍然是孕产妇死亡的主要原因，其死亡风险是正常人群的六倍。华法林由于其致畸性，不推荐用于这些患者；LMWH 是合适的选择，但对于出血风险高的患者，如前置胎盘或复发性静脉血栓栓，可以考虑放置可回收的 IVC 滤器。应该注意的是，由于怀孕期间 IVC 扩张，滤器迁移的风险增加。

随着可回收 IVC 滤器的出现，IVC 滤器的使用有所增加。但由于医生不遵守指南，回收失败一直是一个重大问题。不同的因素与低回收率有关；其中包括回收率的地理差异，学术机构的回收率高于其他机构，以及与预防病例相比，治疗机构的回收率较低。

可回收的 IVC 滤器的放置最常见于有抗凝治疗禁忌症的患者。但重要的是要注意，在大多数情况下，这些禁忌症是暂时的，因此一旦适合开始抗凝治疗，应移除 IVC 滤器以降低复发性 DVT 和IVC 血栓形成的风险。理想情况下，移除应在置入后 30 天内进行。