原创 儿童便秘书稿--诊断
2020年09月21日 【健康号】 张树成     阅读 8278

第三节  儿童功能性便秘的诊断标准和分型

功能性便秘是指没有明确病因,不合并解剖结构或形态学异常的慢性便秘。儿童功能性便秘的诊断目前大多依靠症状和查体,虽然国内许多学者对儿童功能性便秘进行了一定的研究,但目前尚没有关于儿童功能性便秘的统一标准,对于儿童功能性便秘的诊断还一直借用国外儿童的标准。中国医科大学附属盛京医院小儿外科张树成

诊断特发性便秘之前,应首先将具有便秘症状的其它器质性疾病排除,同时应对特发性便秘的不同病理类型进行详细区分,这样才能使治疗有的放矢,提高疗效。因此详细询问病史、有针对性进行辅助检查和制定明确的诊断标准对诊断特发性便秘是非常重要的。

一、症状采集

1.询问病史:询问病史应包括以下几个方面。

①患病情况:包括起病时间、持续时间、起病诱因、加重或减轻疾病的因素等。

②疾病程度:包括大便的次数、性状、形状、硬度等,是否混有血迹或脓性分泌物,排便是否困难,是否存在便意,便后是否有不净感,能否区别排气与排便,是否有抑制排便,排便恐惧,是否有污便、便失禁等。

③伴发症状:是否有腹痛、腹胀、食欲不振、消瘦、体重不增、恶心、呕吐、乏力和尿失禁等。

④饮食情况:饮食成份是否合理,是否偏食,饮水量多少,较小婴儿应询问是母乳还人工喂养,是否添加辅食等。

⑤治疗经过:是否经过治疗,何种治疗,是否进行排便训练,是否使用泻药,疗效如何等。

⑥心理因素:是否焦虑、多动、抑郁,参加社会活动情况,学习情况,家庭生活情况等。

⑦既往史:既往患病史、手术史、用药史、家族史和遗传病史等。

如果有条件,最好让患儿写排便日记,记录排便情况。Plas将利用回忆追问病史方法与写排便日记方法的准确性进行了对比,发现在污便次数和排便次数方面追问病史法很不准确,再加上小儿病史常常是母亲代述,准确性就更差。

二、儿童功能性便秘的几个常用标准

1. 传统标准

A. Benninga MA标准

1990年,Benninga MA提出5岁以上儿童便秘的诊断标准:在未使用泻药情况下,排便频度<3次/周;每周便失禁发生至少2次;每隔7-30天有一次大量的排便,便量是平常的2倍或粪便干硬足以阻塞厕所;腹部查体或者肛门指诊时可触及粪块。具备上述4条中任意2条,症状持续2个月即可诊断。

B. Loening-Bauck V标准

1993年,Loening-Bauck V提出了适用于4岁以下婴幼儿便秘的诊断:排便频度<3次/周;排便时疼痛伴哭闹;大便储溜,即直肠内粪快填塞或腹部查体可触及粪块。上述症状之一持续至少2个月即可诊断。

C. 北美胃肠营养协会的标准

    北美胃肠营养协会将便秘定义为:排便困难或者排便延迟,症状持续至少2周,并能引起患者紧张的,即可诊断。

2. 罗马II标准

     1997年9月,国际儿童功能性胃肠病学会功能性胃肠病( functional gastrointestinal disorders,FGIDs)诊断标准工作组在罗马召开会议,首次在罗马标准体系中建立了一个儿童分类(G类),其中对儿童功能性便秘(G4b)做了如下阐述:

    多数排便时有排便费力;和/或多数排便时粪便干硬或呈团块状;和/或正常成型便少于3次/周;除外器质性,内分泌性和代谢性疾病引起便秘。具备上述1条持续至少2周即可以诊断,适用于婴幼儿和学龄前儿童。

3.儿童便秘巴黎标准(PACCT标准)

     2004年7月,第二届世界儿童胃肠肝胆和营养学会在巴黎召开,最终达成共识的标准是:排便频度<3次/周;每周便失禁发生至少1次;腹部查体或者肛门指诊时可触及粪块;排便疼痛;有便储留体态或憋便动作;巨大的粪便足以阻塞厕所。具备上述6条中任意2条,症状持续2个月即可诊断。

4. 罗马III标准

     2006年5月20~25日美国消化疾病周(DDW-2006)在洛杉矶国际会议中心召开,会议上功能性胃肠病专家小组发布了最新修订的罗马Ⅲ标准,建立2个儿科分类(G和H),对儿童功能性便秘的诊断进行了修订,分别建立了新生儿/婴幼儿和儿童/青少年功能性便秘的诊断标准,分属于不同的类别(G7和H3a)。

A. 新生儿/幼儿便秘罗马Ⅲ诊断标准(G7): (1)每周排便2次或小于2次;(2)在自己能控制排便后每周至少有1次失禁发作;(3)有大便潴留病史;(4)有排便疼痛和费力史;(5)直肠内存在大量粪便团块;(6) 巨大的粪便足以阻塞厕所。新生儿~4岁幼儿,至少出现以下2条症状,达1个月即可诊断。伴发症状包括易激惹、食欲下降和(或)早饱。随着大量粪便排出,伴随症状可很快消失。

B. 儿童/青少年便秘罗马Ⅲ诊断标准(H3a):(1)每周排便≤2次;(2)每周至少有1次大便失禁;( 3)有大量粪便潴留或有与粪便潴留有关姿势;(4)有排便疼痛或困难病史;(5)直肠内存在大粪块;(6) 巨大的粪便足以阻塞厕所。年龄至少为4岁儿童,必须满足2条或更多,且不符合肠易激综合征(IBS)的诊断标准,确诊前至少2月满足上述标准;并且每周发作至少1次。

5.国内标准

目前国内尚没有关于儿童功能性便秘比较统一的诊断标准,一般认为是排便间隔时间延长,在2天以上不排便、排便困难,同时必须有粪块干燥、坚硬者,可视为便秘。张树成等应用整群、分层随机的方法对我国北方5市19286例儿童的排便相关症状进行调查,在调查基础上,首次在国内提出儿童便秘的症状学诊断标准:(1) 排便次数<3次/周;(2) 大便干硬成团块状;(3) 排便费力;(4)需要泻药协助排便。具备上述的4个诊断标尺中2条者,症状持续至少2月即可诊断便秘。

三、各诊断标准的比较

1.传统标准与罗马II标准

关于儿童功能性便秘的研究大约已有1个世纪的历史,历经了几代学者的共同努力,在诊断和治疗方面均取得了一定的进展。在不断地临床实践过程中,学者们分别根据自己的心得体会,形成了一定的理论,在便秘诊断标准制定方面表现尤为突出,其中比较有代表性的是Benninga MA标准,Loening-Bauck V标准和北美胃肠营养协会的标准,北美胃肠营养协会的标准在其协会内部制定胃肠营养策略时应用较多,在公开发表的刊物中作为正式标准进行发布,因而在实际的工作中使用不多;而Benninga MA标准和Loening-Bauck V标准是在国际标准(罗马诊断标准体系)出台以前,学者们最常应用的两个标准,与罗马诊断标准体系相对应,我们将之称为传统标准,传统标准在以往儿童功能性便秘的研究中发挥了至关重要的作用,可以称为儿童功能性便秘的研究的开门石,90年代初期国内外绝大部分关于儿童功能性便秘的研究都是建立在这些传统标准之上的。

但是,由于这些标准是不同的专家学者在长期的临床实践中总结出来的,且各个标准的诊断标尺大多以临床症状为主,因此具有不同程度的主观性,缺乏普遍统一性的特点,而且所关注人群也不尽相同,比如,Benninga MA标准比较适用于年龄较大的儿童,在症状标尺选择方面,注重了污便对于便秘诊断的作用,而Loening-Bauck V标准则不同,更适于婴幼儿和新生儿,所选择的标尺中,也未提及污便以及类似的表现,而是有侧重的强调了大便储留的作用。由此可见,传统标准的确立可能会受到来源人群的自身特征(包括地域,种族,饮食文化习惯等)或研究者主观印象的影响,因此形成的诊断标准也不相同。在我们进行研究时,首先就要对便秘的标准进行选择,正是由于这些标准的不同,就可能造成我们研究时由于使用不同的标准而得到不同的实验结果,比如在进行流行病学时,关于便秘的发病率就可能由于所采用标准的不同而产生差异。另外,由于所使用的标准不同,还使得将来在对不同研究中心的结果进行横向比较时产生困难,直接导致的结果就是,相同的研究在不同的中心间重复进行,浪费大量的人力,物力和财力。为了彻底的解决上述问题,有必要在全球范围内建立儿童功能性便秘的国际通用标准,因而,儿童功能性便秘的罗马II标准呼之欲出。

1997年9月,国际儿童功能性胃肠病学会功能性胃肠病( functional gastrointestinal disorders,FGIDs)诊断标准工作组在罗马召开会议,首次在罗马标准体系中建立了一个儿童分类(G类),确立了儿童功能性便秘的国际化标准(G4b)。罗马II标准是儿童功能性便秘有史以来的第一个全球化国际标准,标志着儿童功能性便秘的研究进入了国际化时代,是儿童功能性便秘研究史上的重要里程碑。罗马II标准的确立为全球的儿科医生和便秘研究者提供了规范化的诊断工具,彻底解决了横向比较,资源浪费的问题,可以使全球的研究者同时从不同角度,不同方面对儿童功能性便秘病因病理和治疗策略进行研究,达到了优化资源配置,多中心联合协作,避免重复研究的目的。

儿童功能性便秘罗马Ⅱ标准的特点是: ①从生物,心理,社会等综合模式加深对便秘再认识;②建立以症状为基础,识别排除性诊断方法,特异症状(群) 作为儿童功能性便秘的诊断依据; ③诊断前必须排除由器质性病变导致的功能紊乱,即与器质性疾病伴随的便秘不能诊断为功能性便秘,且诊断具有严格的时间限制标准;④对便秘的病因增加了神经胃肠病学新概念, 强调了动力异常、内脏敏感性增高、脑-肠相互作用、脑-肠肽和受体改变,以及社会心理因素等的作用。儿童功能性便秘罗马Ⅱ标准统一了便秘的诊断,是便秘规范化诊断的重要组成部分,提高了对该病的认识,也是临床诊治的依据,对科学研究和临床实践均有重要指导作用。

2. Rome II标准、PACCT标准和Rome III标准

虽然儿童功能性便秘罗马Ⅱ标准的制定规范了便秘的诊断,但是在临床和科研的实际应用中,其实用性和有效性却受到了严峻的挑战。Voskuijl等人分别应用Rome II和传统Iowa标准,对同一组患者(198例)进行诊断并对比分析,结果发现有16%的便秘患儿不符合Rome II标准规定而漏诊。因此得出结论认为Rome II标准相对严格,建议修订Rome II诊断标准,在新的标准中应该包括污便和粪便潴留的内容,同时舍弃主观年龄限定以及抑制排便行为等指标。类似的结果也在Boccia G等人的研究中得到证实,可见虽然Rome II标准在儿童功能性便秘规范化诊断方面迈出了至关重要的一步,但由于其限制性相对严格的特点,使其仅适用于便秘诊断要求较严格的研究,而不适于临床诊断应用,而且该标准也不适用于探讨儿童功能性便秘的病理生理基础和临床治疗策略制定方面的研究,原因是一部分病人漏诊。

为了弥补Rome II标准的缺点和不足,学者们进行了大量工作,2004年7月,第二届世界儿童胃肠肝胆和营养学会在巴黎召开,来自世界各地的儿童胃肠病专家和内科医生对Rome II标准的实用性进行了客观的评价,并对修订Rome II标准,制定罗马III标准的必要性进行讨论,在讨论的基础上达成共识,同时确立了关于儿童功能性便秘的暂行标准,即PACCT标准,本标准中,除了把传统的排便频次作为诊断标尺以外,还增加了便失禁,粪便潴留,肛门指诊,排便疼痛和憋便等5个方面的内容,Boccia G等应用PACCT标准和Rome II标准对128例儿童进行对比研究发现,PACCT标准和Rome II标准所筛选的人群不尽相同,应用PACCT标准对儿童功能性便秘有较高的检出率,而应用Rome II标准进行筛选,可能导致以排便疼痛和憋便为主要表现的便秘病人漏诊,因此建议在未来的罗马III标准中应该考虑这些方面。

    鉴于Rome II标准的局限性和儿童功能性便秘规范化标准制定的迫切需要,2006年5月20~25日美国消化疾病周(DDW-2006)在洛杉矶国际会议中心召开,会议上功能性胃肠病专家小组对儿童功能性便秘的Rome II标准进行了修订,发布了最新修订的罗马Ⅲ标准,建立2个儿科分类(G和H),分别建立了新生儿/婴幼儿和儿童/青少年功能性便秘的诊断标准。罗马III标准是根据罗马II标准颁布后神经胃肠病学领域研究的最新进展以及临床应用后的反馈结果指定的,对罗马II标准作了较大的修改,具体表现在:①根据发病年龄对儿童功能性便秘进行分类,即新生儿/幼儿(G类)和儿童/青少年(H类),强调了生理生长发育对儿童功能性便秘诊断的作用,反映不同年龄小儿胃肠功能发育差异;②诊断时间的变动:新生儿/幼儿便秘诊断标准规定必须达1个月,儿童/青少年便秘则持续2个月以上,症状每周至少1次。此种差异进一步反映不同年龄小儿胃肠功能发育差异。③强调了便失禁和粪便潴留对便秘诊断的作用,并加入肛门指诊结果。④反映了便秘病因研究的最新进展,强调了胃肠功能和动力、感知、中枢神经(CNS) ,脑肠轴及肠神经(ENS)网络的关系,具体表现在标准中加入排便疼痛,憋便等方面的内容。

    儿童功能性便秘罗马III标准是在罗马II标准基础上形成的儿童功能性便秘规范化诊断的另一个国际化标准,标志着儿童功能性便秘规范化诊断研究趋于成熟。

3. 国内标准与国外标准

虽然国外儿童功能性便秘诊断标准的研究已基本达到了规范化的程度,但在国内此方面的研究尚处于起步阶段,总体落后。对于便秘的诊断还停留在一般的排便时间长,大便干燥等粗浅的认识上,缺乏普遍认可的规范标准,在便秘的诊断上仍需借鉴国外儿童的标准,但是由于饮食,文化以及种族地域等诸多方面的影响,国外的规范化标准未必一定适合我国儿童,比如在罗马III标准中提到的便失禁和大块粪便阻塞厕所的表现,在我们日常的实践中并不多见,我们看到的便失禁大多发生在长期便秘以后的儿童,临床上便秘儿童确有粪便干硬的常见表现,但大到阻塞厕所的情况也几乎未见,可见,国内外儿童的排便模式可能并不相同,国外的规范化标准未必一定适合我国儿童。因此有必要对我国儿童的排便模式进行调查,制定适合我国儿童的便秘标准,规范儿童功能性便秘的诊断,才能与国际接轨。

在此种背景下,张树成等在流行病学调查基础上,首次在国内提出儿童便秘的症状学诊断标准:(1) 排便次数<3次/周;(2) 大便干硬成团块状;(3) 排便费力;(4)需要泻药协助排便。具备上述的4个诊断标尺中2条者,症状持续至少2月即可诊断便秘。并以国际通用的罗马II标准为基准,结合诊断试验研究方法,对拟定标准的特异度[d/(b+d)],灵敏度[a/(a+c)]和准确度[a+d/(a+b+c+d)]进行评价,结果证实对于儿童便秘的诊断具有较高的准确率。我国儿童便秘的症状学诊断标准的研究除了可以解决横向比较,资源浪费,避免重复研究的问题以外,在临床工作中还具有一定的现实意义,在检查仪器和检查手段比较单一的基层医院,医生大多单纯依靠症状进行诊断,此标准的确立可以为这些医院对儿童便秘提供初步的印象诊断,及时采取针对的治疗措施或及时建议患者到上级医院全面检查,以免延误诊断。当然,我们也看到标准本身也同时具有毋庸置疑的缺点和不足,比如,此标准中缺乏客观查体和物理检查的内容,因此只能用于印象诊断,不能用来确诊,临床应用时需结合钡灌肠,排便造影,结肠传输试验,括约肌肌电图等客观检查来达到病因诊断的目的。而且在流行病学调查中,症状描述的采集过程也可能存在误差,导致诊断标尺确立错误,因此,该标准的实用性和有效性尚需进一步的研究探讨。

四、儿童功能性便秘的临床分型

结肠慢传输型便秘:影像学或实验室检查提示有全胃肠或结肠通过时间延缓或结肠动力低下。

出口梗阻型便秘:除外直肠、肛门器质性病变(肿瘤、炎症) 导致的排便或解剖结构异常,无严重的精神心理障碍,全胃肠道或结肠转运正常,肛门直肠动力学检测或排粪造影、耻骨直肠肌电图显示功能异常(肛门内括约肌功能障碍、盆底肌失协调)。

混合型便秘:具有上述两种便秘结肠及肛门、直肠的动力学障碍特点。

IBS便秘型是一种特殊类型的便秘,具有独立的诊断标准。即IBS罗马II标准:在过去的12个月中至少12 周(不一定连续)具有腹痛或腹部不适症状,伴有以下3条中的2条者:排便后上述症状消失;上述症状出现时伴有排便次数改变;或③伴有粪便性状改变。排便异常至少在1/ 4的发作天数内具有下述症状2项或3项以上者:排便每周< 3 次;粪便呈块状或硬结; 排便时费力、排便不尽感;无稀便或排便紧迫感。

参考文献

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10.  Boccia G, Manguso F, Coccorullo P, et al. Functional defecation disorders in children: PACCT criteria versus Rome II criteria. J Pediatr, 2007, 151(4):394-98.

(张树成)
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张树成
主任医师/教授
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