乳头状肾细胞癌、透明细胞癌、双侧肾癌的微创治疗进展
2018年07月11日 【健康号】 丁翔     阅读 13629

1991年Clayman等完成首例经腹腔途径腹腔镜肾切除术后,该技术很快用于治疗肾脏恶性肿瘤。腹腔镜肾癌根治术(LRN)包括经腹腔和经腹膜后两种途径。由于肾脏是腹膜后位器官,腹膜后途径可以早期控制肾脏血管,不受腹腔既往病变的限制,不会引起术后腹腔感染和肠粘连,避免癌细胞的腹腔内种植,还可以很好地借助开放手术的经验,目前被国内外泌尿外科医师所广泛采纳。

病例一 肾癌患者

2016年08月手术患者,男,58岁,苏州市人,体检发现左肾占位一月伴血尿两天入院,患者一月前单位例行体检发现左肾肿瘤约5.0*5.0cm左右,遂来我院复查彩色B超提示左肾中极偏腹侧高回声5.8*5.0*5.5cm,CT增强检查提示左肾肿瘤呈内生性生长,累及集合系统,肾癌可能;遂住院进一步治疗。术前GFR:左侧51.2ml/min,右侧64.5ml/min。术前诊断:左肾肿瘤;经讨论认为患者左肾肿瘤较大(肿瘤大于4cm)有恶变倾向,累及集合系统,决定行腹腔镜下左肾肿瘤根治术。

增强CT检查左肾肿瘤呈内生性生长,约5.8*5.0*5.5cm,累及肾盂

腹腔镜下清晰显示肾动脉,hem-o-lock多重阻断

充分游离肾蒂淋巴管后,暴露肾静脉,予以结扎

离断远端输尿管

完整切除肾脏及肿瘤

术后解剖标本可见肿瘤位于肾脏中极,内有破裂出血,累及肾盂

术后病理

肾癌占成人恶性肿瘤的2%~3%,且发病率在逐年递增。美国癌症协会预计全美2016年新发肾肿瘤病例在男性所有恶性肿瘤中所占比例占5%,女性达3%。非遗传性因素引起的肾癌称为散发性肾癌,双侧发病者(同时或异时)仅占散发病例的3%~5%。遗传性双肾肿瘤包括von Hippel-Lindau综合征、Birt-Hogg-Dube综合征等。同时性散发性双肾癌是指患者双侧肾脏确诊发生肾恶性肿瘤的时间差≤6个月,超过此范围者即为异时性散发性双肾癌。单侧肾脏多发病灶指同一个肾脏同时有≥2个肿瘤。

散发性双侧肾癌传统的治疗原则是行根治性双肾切除术,术后患者须依赖透析或肾脏移植维持生命。随着手术技术与临床经验的提高,保留肾单位手术(NSS)并发症不断降低。目前国内外临床研究提示采用保留肾单位的肾切除术与传统的肾癌根治术比较患者生存率、肿瘤复发率并无明显差异,且该手术后患者肾功能影响小。对于局限性双侧肾癌,NSS成为首选,可以最大限度保留肾功能。散发性双肾癌发病率较低,透明细胞癌是其主要病理类型。积极行双侧手术治疗的患者预后与单侧非转移性肾癌相当,肿瘤同时性、异时性以及是否伴多发病灶并不影响长期预后,肿瘤组织的核分级及临床分期才是影响预后的危险因素。

双肾多发性肾细胞癌(bilateral muhifocal renalcell carcinoma,BMRCC)临床发病率更低, BMRCC多发病灶较单侧肾癌更常见,但肿瘤的恶性程度相对偏低,透明细胞癌占76%,乳头状肾细胞癌占19%,嫌色细胞癌占4%。肿瘤Fuhrman分级大多属I、II级。因此治疗效果也较好。与单侧肾癌患者比较,肿瘤特异性病死率均为13%,5年生存率分别为87%与85%,10年生存率分别为78%与75%。BMRCC的双侧及多发特点也并没有增加肿瘤的特异性病死率以及缩短患者生存率。治疗上也以切除肿瘤、最大限度保留肾功能为原则。因此NSS也被作为BMRCC的常用治疗方法。治疗态度应积极,以切除肿瘤、最大限度保留肾功能为原则。同时也可以根据患者体质及发病状况,开展手术结合肿瘤针刺消融及冷冻等方法,获得理想的治疗效果。

病例二 双侧肾肿瘤患者

2016年10月手术患者,男,65岁,苏州市人,双侧腰酸伴肉眼血尿两周入院,患者两周前骤然出现全程肉眼血尿,遂于当地医院查B超提示右肾上极肿瘤约6.2*6.0*4.7cm左右,左肾下极低回声2.0*1.5*0.9cm,CT增强检查提示右肾肿瘤呈内生性生长,累及集合系统,肾癌可能,左肾肿瘤呈外凸状生长;遂住院进一步治疗。术前GFR:左侧37.6ml/min,右侧27.7ml/min。术前诊断:双肾肿瘤;经讨论认为患者右肾肿瘤恶变倾向,且明显累及集合系统,已导致反复血尿,决定先行腹腔镜下右肾肿瘤根治术,术后病理提示:Ⅰ型乳头状肾细胞癌,择期再行腹腔镜下保留肾单位的左肾部分切除术。

增强CT检查右肾肿瘤呈内生性生长,约6.0*5.0cm,累及肾盂,左肾下极低回声2.2*1.5cm。

腹腔镜下清晰显示右肾动脉,hem-o-lock多重阻断后离断

显露下腔静脉,充分游离右肾静脉,予以结扎

离断远端输尿管

完整切除右肾及肾周脂肪囊后,取物袋容纳

收紧取物袋,腰部小切口取出标本

术后解剖标本可见右肾肿瘤位于右肾脏中上极,形似榴莲,累及肾盂,并突入集合系统伴破裂出血

第一次手术切除右肾肿瘤后肾功能下降至cr 133umol/l

术后3月患者来院要求处理左肾病变复查CT

第二次手术结合术前影像学检查,术中精准明确位于左肾下极的肾肿瘤方位

完整切除肿瘤,最大限度减少术中出血

切除肿瘤后直视下反复止血,防止并发症的发生,尽力保护残留的左肾,减少对肾功能的损伤

术后病理提示左肾囊肿,此患者MRI、CT血管重建等均提示为恶性肿瘤,而B超提示为复杂性囊肿,对于此种较小的壁厚囊性肿块,往往影像学检查确实无法定论,唯有手术才能确诊,然而良性的肾囊肿对于这名仅剩一侧肾脏的肾肿瘤术后患者来说是幸运的,真所谓“山重水复疑无路 柳暗花明又一村”。

病例三 左侧肾肿瘤患者

2017年01月手术患者,男,35岁,昆山市人,左侧腰酸伴血尿一月入院,患者一月前尿色加深未予重视,两天前出现全程肉眼血尿,遂于当地医院查B超提示左肾上极不规则占位约5.5*4.0cm左右,CT增强检查提示肾门处左肾肿瘤呈内生性生长,累及集合系统,肾癌可能,左肾上极肿瘤呈外凸状生长,大小约5.5cm左右;遂住院进一步治疗。术前诊断:左肾肿瘤;左肾盂癌待排,经讨论认为患者右肾肿瘤恶变倾向,且明显累及集合系统,决定先行腹腔镜下右肾肿瘤根治术。

增强CT检查左肾肿瘤大小约5.5cm左右累及肾盂,上极肿瘤呈外凸状生长

肾门处左肾肿瘤呈内生性生长,累及集合系统

术前检查尿脱落细胞相应肿瘤指标,初步排除尿路上皮癌可能

腹腔镜下充分游离左肾动脉,hem-o-lock多重阻断后离断

该患者左肾动脉周围有少许动脉分支,离断可见明显搏动性出血,顺利钳夹止血

充分游离左肾蒂周围组织充分暴露左肾静脉,予以结扎止血,鉴于静脉壁较薄需防止撕裂出血

游离输尿管后予以离断,残端予以烧灼

完整切除左肾肿瘤及肾周脂肪囊送快速病理

术后解剖标本可见左肾肿瘤位于肾脏中上极,累及肾盂,部分呈囊性改变

术中快速提示为左肾恶性血管周上皮样细胞肿瘤,确认排除尿路上皮癌可能,也就避免了行左肾输尿管膀胱部分切除术

病例四 左肾癌患者

2017年09月手术患者,女,28岁,张家港人,体检发现左肾占位两周入院,患者两周前体检发现左肾肿瘤约4.5*4.0cm左右,CT增强检查提示左肾中下及可见类圆形占位,直径约4.5cm,密度欠均匀,内含高低混杂密度影和斑点样钙化影,增强后实性部分明显强化;考虑右肾癌;遂住院进一步治疗。经讨论认为患者左肾肿瘤较大,内生性生长肿瘤距离集合系统很近,综合考虑决定行腹腔镜下左肾肿瘤根治术。

腹腔镜下充分游离左肾动脉,予以多重阻断防止出血

充分游离肾蒂淋巴管暴露肾静脉,hem-o-lock多重阻断后离断

术中可见左肾肿瘤呈分叶状生长,与周围脂肪粘连明显

离断血供后,左肾肿瘤颜色变深,间接说明无其他侧枝循环,向下离断左输尿管

完整切除左肾及肾周脂肪囊,严密止血,尽量减少渗血机率

取物袋将标本容纳,切口5cm将标本取出送快速病理

病理报告提示左肾细胞癌,呈透明细胞形态伴乳头状生长

病例五 左肾癌患者

2017年11月手术患者,男,33岁,南通市人,体检发现左肾占位五年入院,患者五年前在基层医院体检时发现左肾中下极可见1.0cm左右的肿瘤,考虑为错构瘤,患者考虑可能为良性肿瘤未予以重视,也未到医院密切随访,两周前单位体检发现左肾中下极肿瘤约4.0*4.0cm*4.2cm左右,CT增强检查提示左肾中下极可见圆形占位,直径约4.0cm左右,增强后实性部分明显强化;考虑左肾癌;遂住院进一步治疗。经讨论认为患者左肾肿瘤较大,与家属沟通后考虑肿瘤复发转移的风险决定行腹腔镜下左肾肿瘤根治术。

CT增强检查提示左肾中下极可见直径约4.0cm左右实性占位

术中可见肿瘤部分突出肾实质以外,表面血管迂曲

该肾脏血管畸形,肾静脉和肾动脉平行并列,且间隔较远

左肾静脉复合体可见两根肾静脉、肾上腺中央静脉、腰静脉、生殖血管交织在一起,需要分别阻断。

完整切除左肾及肿瘤,肾周脂肪囊送病理

术后病理确诊为左肾透明细胞癌

病例六 左肾癌患者

2018年01月手术患者,男,37岁,盐城市人,无痛性肉眼血尿三周入院,患者三周前骤然出现血尿,伴少许血块,在基层医院查B超提示现左肾中上极可见4.0cm左右的肿瘤,来我院要求手术治疗,我院完善相关检查鉴别排除肾盂肿瘤可能性,CT增强检查提示左肾上极可见等密度占位,直径约4.1*3.7cm左右,增强后可见不均质强化,肾门淋巴结肿大,考虑左肾癌;MRI显示左肾上极团块状占位,后腹膜有淋巴结增大,FISH检查提示阴性,经讨论初步诊断左肾肿瘤,鉴于患者已出现血尿,与家属沟通后行腹腔镜下左肾肿瘤根治术。

CT增强检查提示左肾上极可见直径约4.1cm左右实性占位,左侧肾门淋巴结肿大



MRI检查提示左肾上极可见直径约4.1cm左右实性占位,腹膜后有淋巴结增大




KUB+IVP显示集合系统内未见明显占位性病变,FISH检查报告提示脱落细胞学检查阴性,初步排除移形细胞肿瘤的可能性,这一点对于合并血尿的肾脏肿瘤患者鉴别诊断尤为重要。



术后标本提示左肾肿瘤位于上极,呈浸润性生长,毗邻集合系统。

患者术中快速病理曾提示左肾瘤细胞呈实性生长,乳头张伴侵袭性生长,炎细胞浸润,倾向浸润性高级别尿路上皮癌可能,后经免疫组化确认为左肾透明细胞癌,为高级别肾细胞癌。


经验丰富的医生不能期望所有的患者都是千篇一律,看看下图这张左肾静脉复合体发育如同高铁网络一般,理清楚血管脉络还是很考验术者耐心的,这样的血管网可是要消耗不少血管夹的嘿

而对于一些肾实质肾窦内的小肿瘤,从肾脏外表根本无法明确肿瘤位置,即使利用术中超声劈开肾脏剜除肿瘤保肾,残留肾脏也会因肾段动脉阻断过多萎缩失去功能,并且留下复发转移的风险,多数患者还是采用穿刺、影像等方式明确诊断后行肾肿瘤根治术。

肾细胞癌(肾癌)是泌尿系统中恶性度较高的肿瘤,也是最常见的肿瘤之一,是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤,又称肾腺癌,占肾恶性肿瘤的80%~90%。肾癌在我国泌尿生殖系统肿瘤中占第二位,仅次于膀胱肿瘤,占成人恶性肿瘤的2%~3% 、小儿恶性肿瘤的20%左右。男女发病率之比为2:1,肾癌的高发年龄在40~55岁。常见类型:透明肾细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞性肾细胞癌以及Bellini集合管癌。约占90%,其中透明肾细胞癌占85%,还有少部分未分类肾细胞癌。手术治疗是唯一可能治愈早期肾癌的方法,干扰素和白细胞介素-2是目前主要的免疫辅助治疗手段。对于转移性肾癌,靶向治疗正成为标准的辅助治疗,可以提高无疾病进展和整体生存率。CT检查是目前诊断肾癌最重要的方法,与典型肾癌影像学所见不同,乳头状肾细胞癌通常表现低血供及均匀强化特征,极少有肿瘤侵入毛细血管和静脉内。影像学上需将其与肾透明细胞癌、少脂肪型错构瘤及Xp11.2易位型肾细胞癌相鉴别。乳头状肾细胞癌的CT增强值明显小于肾透明细胞癌,有研究发现乳头状肾细胞癌平均CT增强值25.77Hu。而一项回顾性研究表明,肾透明细胞癌的CT增强值往往大于100Hu。少脂肪型错构瘤包含丰富的平滑肌组织和厚壁血管,其影像学表现为平扫像和中度增强像的高密度信号,以及局部脂肪的轻度不均匀强化,而乳头状肾细胞癌则表现为平扫像和轻度增强像的低密度信号,并因肿瘤微小坏死灶和细胞结构而存在着明显的不均匀强化,Xp11.2易位型肾癌在影像学表现上与乳头状肾细胞癌极为相似,但Xp11.2易位型肾癌多发于青少年,较其他类型肾癌多以血尿为首发症状及易伴有区域淋巴结转移等临床特征。

一般来讲,乳头状肾细胞癌,60-70岁年龄段的老年人好发,尤有多见于男性,临床表现无特异性,其诊断主要依据病理学检查及免疫表型,其恶性度偏低,乳头状肾细胞癌早期经手术治疗通常预后良好,预后较透明性肾细胞癌好,较嫌色性肾细胞癌差。对于影像诊断有肾恶性肿瘤可能时,行根治性切除手术是首选治疗方法。乳头状肾细胞癌有两种类型:Ⅰ型为乳头表面被覆小细胞,胞浆稀少,单层排列; Ⅱ型为肿瘤细胞核分级高,胞浆嗜酸性,细胞核呈假复层排列。Ⅰ型多灶性病变常见。相对于Ⅰ型,Ⅱ型乳头状肾细胞癌具有较高侵袭性,恶性程度更高,预后也较差,一项生存分析认为Ⅱ型乳头状肾细胞癌预后较最常见的肾透明细胞癌更差。乳头状肾细胞癌具有多中心性,因此对于乳头状肾细胞癌保留肾单位手术仍有不同意见。乳头状肾细胞癌患者一旦出现区域淋巴结转移或累及下腔静脉则预示着疾病的高度侵袭性,其生存期甚至短于同样情况下的肾透明细胞癌患者,多个区域淋巴结或远处转移患者不能从免疫治疗获得满意疗效。目前以舒尼替尼和索拉非尼为代表的靶向治疗,几乎是所有转移患者的唯一选择,但一项研究结果证明靶向治疗虽能提高包括乳头状肾细胞癌及肾嫌色细胞癌在内的多种肾癌患者的无进展生存期,其对乳头状肾细胞癌的疗效却相对较差。

提示x

您已经顶过了!

确认
''
|
丁翔
主任医师/副教授
苏州大学附属第一医院...
泌尿外科门诊,泌尿外...
泌尿系统结石、肾肿瘤、肾上腺肿瘤、肾囊肿、肾盏憩室、囊性肾癌等肾囊性病变和膀胱、前列腺疾病... 更多
去Ta主页
Ta最近的文章 更多 |

热门文章

请选择举报原因
垃圾广告信息
色情低俗内容
违规有害信息
侵犯隐私、虚假谣传