你的宝宝需要补种疫苗吗?
2018年07月27日 【健康号】 罗艳护士     阅读 8736

1.目前暴露的问题主要是效价不足,而非有毒物质污染。

2.不同的有毒物质应对方案不同,没有线索的时候无法进行讨论。
当然,如果后续有新消息,我们可以根据新消息再做安排。

本课内容的主要框架:

1.接种效果的验证
有没有办法抽血化验,看看接种是否成功?接种成功的话,自然不用提心吊胆。

2.补种方案
如果没有方便的确认方法,下一步就要考虑补种的问题。
补种方案是否成熟,可以指导家长进一步行动呢?

3.补种风险
如果考虑补种,接着就要衡量补种的风险。
特别是当初接种成功的话,补种会不会造成严重副作用?

4.紧急预防
如果选择不补种,万一以后接触了传染源,还有没有紧急补救的方法?

5.治疗效果
如果预防的努力都失败,不幸发生了感染,能不能早期发现、早期治疗,效果怎么样?

本课涉及的品种是肇事厂商的产品:百日咳-白喉-破伤风、狂犬病、水痘、乙肝、甲肝、流感(感谢桃子爸@金融界搜集、整理)。现在按疾病逐条讲解(联合品种将拆分来讲)。


百日咳

验证效果:抗体滴度与保护效果之间的关系尚不明确,虽然可以化验抗体,但是无法解读结果。

另外,临床很少开展百日咳抗体检查,绝大部分医疗机构并不提供。

补种效果:有成熟的补种方案,不仅效果良好,还能根据具体补种年龄、以往接种情况制定方案。

美国疾控中心网站有详表,可以请自己的主诊医生查阅:

4月龄~6岁:https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/child/job-aids/dtap.pdf

7岁~18岁:https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/child/job-aids/tdap.pdf

补种风险:见“破伤风”一节。

紧急预防:接触传染源后21天内启动紧急预防程序均有效。

方法是口服抗生素,可选品种包括阿奇霉素克拉霉素红霉素、复方新诺明,其中阿奇霉素可以用于从新生儿到成年人的各个年龄段。

治疗效果:阿奇霉素、克拉霉素、红霉素、复方新诺明均为有效药物,临床有怀疑时即可开始治疗(尤其是高危群体),无需等待病原学检查结果。

根据2017年世界卫生组织发表的数据,全球5岁以下儿童的百日咳病死率为0.66%。非洲地区医疗水平落后,扣除这部分的数据之后病死率仅为0.42%.

1岁以下儿童病死率可达53%,因此需要住院治疗,以便提供强力对症支持。


白喉

验证效果:化验白喉抗体(抗毒素)。
1.滴度>0.01IU/mL开始具有保护力;
2.滴度≥0.1IU/mL开始具有完全保护力;
3.滴度>1.0IU/mL应该具有长期保护力。
白喉抗体检测属于成熟技术,但是临床开展不多,绝大部分医疗机构并不提供。

补种效果:有成熟的补种方案,方案链接见“百日咳”一节。

补种风险:见“破伤风”一节。

紧急预防:获取上呼吸道(鼻腔、鼻咽部等)标本进行细菌培养,注射加强针1剂次,并且预防性使用抗生素。

可供选择的抗生素品种有:青霉素;如果青霉素过敏可选红霉素。

治疗效果:有效抗生素包括:红霉素、青霉素。由于红霉素可以抑制细菌毒素合成,治疗效果更好。

临床常用的其他抗生素如阿奇霉素、克拉霉素、克林霉素、利福平、喹诺酮类、四环素类、万古霉素、利奈唑胺等均有体外抗菌作用。

喹诺酮类、四环素类不宜用于儿童;

万古霉素、利奈唑胺为耐药菌的备选方案。

总体死亡率在3%左右,如果发生心肌炎等严重并发症,死亡率在7%左右。<15岁人群较容易出现并发症,及时使用抗毒素可以减少并发症发生。

抗毒素储备较少,不一定用得上,幸好目前的白喉疫情缓和,只有零星病例。


破伤风

验证效果:化验破伤风抗体(抗毒素),>0.1IU/mL即有完整保护力。
破伤风抗体检测属于成熟技术,但是临床开展不多,绝大部分医疗机构并不提供。

补种效果:良好。破伤风梭菌广泛分布在自然界,成年高危人群需要定期补种,军事医学领域积累了不少案例。

补种风险:当体内抗体含量较高时,可与接种部位的抗原形成抗原-抗体复合物沉淀,造成局部炎症。这种Ⅲ型变态反应也叫Arthus反应。

统计发生Arthus反应的病例,破伤风类毒素占比较多,其次是白喉,百日咳尚无明确报道。

绝大部分病例表现为明显的局部接种反应,通常可以缓解,遗留后遗症的情况少见。

出于谨慎,目前的建议是:
1.加强针的间隔不应低于10年。
2.如果前次接种引起Arthus反应,则从末次接种算起至少推迟10年。

由于Arthus反应发生率低,军事医学实践时经常打破十年期的限定。比如,美军的要求是不管上次接种是什么时候,入伍后均应强制接种Tdap1剂次。如果继续服役,此后的剂次才遵守十年期的规则。

紧急预防:万一以往接种有瑕疵,可以按既往接种不足(<3剂次)处理:
1.接种单价破伤风类毒素或者联合品种1剂次。
2.伤口污染严重的,加用抗毒素。

破伤风梭菌局限在伤口局部繁殖,细菌本体不进入血液,致病因子是细菌分泌的外毒素。

合成外毒素的过程耗时较长,从合成到吸收入血再到损害靶器官,这个过程就是潜伏期,平均来看需要8天。

破伤风类毒素抗原性强,就算以前的接种有瑕疵,通常也能产生免疫记忆。只要加强接种没有问题,一般可以在24小时内产生足够抗体(可以参考旧文学习有趣的原理)。

如果确实担心,也可以按从未接种来处理:不管伤口情况如何,一律按严重污染对待(1剂次类毒素 抗毒素)。

治疗效果:破伤风临床表现很有特征性,容易诊断。

只是出现症状就意味着毒素开始产生致病效应,现有治疗无法消除已经产生的影响,需要等待身体自行康复。

等待过程中主要进行对症支持治疗,帮助患者渡过难关,抗生素和抗毒素也要用,但效果仅限减少新增损害。

病死率从2%~80%,主要取决于进入体内的毒素剂量。


狂犬病

验证效果:化验狂犬病毒中和抗体,>0.5IU/mL即有完整保护力。

狂犬病毒中和抗体检测属于成熟技术,但是医院开展的不多。有些地区的CDC有此检查,请向当地疾控部门查询。

另外,兽医的职业安全规范里要求定期监测从业人员的狂犬病毒中和抗体,滴度不足需要补种。如果所在地区有规范的兽医机构,也可以向他们查询。

补种效果:普通人群不做事前预防,仅在暴露后紧急接种。

如果暴露后严格按照十日观察法执行,那么肇事动物存活超过10天就能完全排除狂犬病,不管接种哪个品牌的产品,都可以停止接种(参见旧文:《狗咬之后》以及《一年之前被狗咬》)。

如果无法实施十日观察法,目前仍在接种程序中,请切换到可靠的品牌。


水痘

验证效果:化验水痘-带状疱疹病毒抗体,>5U/mL(gpELISA)即有完整保护力。

部分医疗机构已经开展水痘-带状疱疹病毒抗体定量检测,请向当地医院查询。

补种效果:实际上只要1剂次往往就能取得不错效果,而且水痘-带状疱疹病毒也常出现在其它联合品种里,因此,通常不用刻意补种(同样,也不用特地化验抗体)。

补种风险:即使体内存在高滴度抗体,补种风险也不大。

⚠本品种有一定的接种反应,这与加强无关。(还可以参见旧文:《接种的禁忌证》查阅不宜接种的情况)。

紧急预防:既往接种不充分者,可以在暴露发生后3天内补种1剂次。

发病后果严重的人群还可以使用精制水痘-带状疱疹病毒免疫球蛋白(VZIg)。

由于人群普遍存在水痘-带状疱疹病毒抗体,没有VZIg的紧急情况下也可以使用(普通的)免疫球蛋白(IVIg)。

如果存在免疫禁忌证,或者缺药,也可以考虑阿昔洛韦

治疗效果:对于免疫功能正常的儿童,绝大部分感染为自限性经过,无需抗病毒治疗。

免疫缺陷的儿童需要抗病毒治疗,可选品种包括阿昔洛韦、伐昔洛韦等。

有意思的是,相比于儿童,免疫功能正常的成年人反而容易出现并发症(尤其是孕妇),因此也推荐使用抗病毒治疗。


乙型肝炎

验证效果:化验乙型肝炎表面抗体(anti-HBs),≥10mIU/mL视为接种成功。

anti-HBs定量已经普遍开展,单次检测费用在40元左右。

开单时一定要跟医生再三明确测定方法是“定量法”。

补种效果:良好。

如果补种前anti-HBs滴度不足10mIU/mL,还可以在先试一针加强,1~2个月复查anti-HBs滴度,如果≥10U/L视为接种成功,无需继续余下剂次。

补种风险:非常安全,简单概括就是可以“无脑补种”。

紧急预防:就算先前接种完全无效,即使面对明确的HBV传染源,也可以通过紧急启动接种 1剂次HBIg进行有效预防。

如果假定先前接种完全无效,那么启动紧急预防之后还要按标准接种方案完成余下剂次的接种。

治疗效果:急性乙型肝炎以支持治疗为主,少数患者需要抗病毒治疗。

感染发生的年龄越大,越不容易慢性化,如果不幸发展为慢性,目前的抗病毒治疗已能延缓病情发展,改善生存质量和寿命。


甲型肝炎

验证效果:化验甲肝病毒抗体IgG(anti-HAVIgG),定性阳性视为接种成功。

一般认为anti-HAVIgG>33mIU/mL具有完整保护力,由于临床使用的甲肝抗体试剂敏感度不高,通常需要100mIU/mL以上才显示阳性,因此,定性检查阳性即可视为接种成功。

补种效果:良好。

补种风险:非常安全。

紧急预防:暴露后2周内接种单抗原品种1剂次。

免疫缺陷人群、12月龄以下以及≥41岁人群预计应答较差,可以使用免疫球蛋白(IVIg)或者精制抗甲型肝炎免疫球蛋白(HAIg)。

治疗效果:以对症支持治疗为主,绝大部分可以自愈,极少致死(病死率≈万分之一),不会慢性化或遗留严重后遗症。


流感

流感病毒属于快速变异的病原体,每年需要接种当年当地新品。既往接种不管是否有效,对后续接种都不会产生实质不良影响。

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