原创 急性脑干梗死的影像学评估进展
2020年03月08日 【健康号】 余经盛     阅读 8896

合理选择检查手段

随着社会的发展和人民物质生活水平的提高,脑卒中的发病率呈逐步上升趋势,既往研究显示,后循环梗死约占全部缺血性卒中的30%[1]基底动脉狭窄或闭塞是脑干缺血性脑血管病发病的最主要危险因素之一,尽管采用药物治疗,动脉狭窄的年卒中率仍较高[2,3],急性脑干梗死更是因为其发病快、进展快、病残率及致死率高等特点,越来越受到临床医师的重视及全社会的关注。急性脑干梗死典型表现为颅神经受损和交叉性肢体瘫痪的体征,但临床观察中仍有部分患者无脑干局部定位体征,所以急性脑干梗死的诊断主要依靠病史询问、神经系统体格检查及影像学等辅助检查。

随着影像学技术的快速发展,脑干梗死的诊断率得到大幅度提高,脑卒中的影像学评估主要包括计算机体层成像(computed tomographyCT、磁共振成像(magnetic resonance imagingMRI、数字减影血管造影digital subtraction angiographyDSA、超声ultrasoundUS)。

一、计算机体层成像computed tomographyCT

计算机体层成像扫描1972年首次应用于中枢神经系统疾病诊断,在此之前,临床医师主要依靠询问病史、神经系统体格检查及要穿检查来初步判定疾病的定位与定性,CT的出现,使神经系统疾病的诊断有了一次质的飞跃。CT的基本原理是利用各种组织对X线的吸收系数不同,数据经过计算机处理,用矩阵方式表达,在阴极射线管上显示脑实质、脑室和脑池不同平面的形态图像,使医生更加直观的观察到颅内病变,由于CT检查是无创性的,简便、迅速,使该技术在临床的应用得到迅速推广。对于急性脑干梗死,CT扫描易出现假阳性和假阴性,脑干梗死的检出率仅为6.7%~10.5%[4]。尽管CT的分辨率不如MRI,但是在大多数的急诊室内CT仍然是主流的检查手段。

CT血管造影(computed tomography angiographyCTA)是经过静脉注射含造影剂后,在循环血中及靶血管内对比剂浓度达到高峰时的时间内,进行快速、薄层容积扫描,经计算机图像后处理后,重建血管的立体影像,清晰显示颅内动脉血管。CTA由于非侵入性,快速、准确的显示脑动脉病变的部位、程度、敏感性与特异性同DSA,常用于急性缺血性脑卒中尤其是对溶栓患者的脑血管评价[5]。对于椎基底动脉狭窄的评估,准确度基本与DSA大致相同。除了测量椎基底动脉的狭窄程度,还可以分析动脉内斑块的性质及成分,通过测量CT值,可以区分斑块的成分。有些患者在超早期CTA检查虽未发现大血管闭塞,但在脑主要供血动脉的分支仍然有可能存在血栓,在目前的CTA技术上不能清楚显示[6]

CT灌注技术CT perfusionCTP)是利用CT扫描获得组织血管化程度及血流灌注信息的一种成像技术,静脉注入造影剂后进行连续动态扫描,利用CT灌注软件进行后处理后得到脑灌注信息,从而评估脑干梗死的血流灌注情况,为下一步诊疗提供有用价值。CT血管成像结合CT灌注成像由于成像速度快、设备较为普及及准确性高等优点已经成为评价颅内血流动力学的可靠影像技术[7-9]。由于脑干梗死起病急,发病迅速,进展快,并发症多,部分患者预后差,致残率、病死率较高,对于临床诊断脑干梗死或可疑脑干梗死的患者,临床医生需迅速对患者进行颅脑CT评估,由于颅底骨质和副鼻窦气体腔的干扰,产生部分容积效应,使得脑干梗死的CT的阳性诊断率较低,近年来,256排CT、双源CT的出现在急性脑干梗死的诊断检出率上较前有所提高。即使诊断率不高,也需要第一时间内完善颅脑CT检查,这样可以早期发现脑干出血、蛛网膜下腔出血、肿瘤卒中或脑干因各种原因受压等情况,另外,CT可以观察到椎动脉及基底动脉的钙化情况,临床医师可以从侧面初步了解到患者的血管情况。

二、磁共振成像(magnetic resonance imagingMRI

20世纪80年代,继CT之后,磁共振成像技术的出现对于中枢神经系统疾病的影像学诊断来说产生深远的影响,MRI对脑梗死特别是脑干梗死的检出率较CT明显提高,可达92%~100%[10]。MRI探测人体组织内的氢质子,由于不同组织含氢量不同,故可以通过该项技术,区分含氢成分不同的组织及病灶。由于不受颅底骨质结构的影响,可以清晰显示脑干的细微结构,另外,MRI通过多序列、多参数成像技术,采用不同的成像序列,可以反映组织的不同特性,中枢神经系统影像学检查通常采用T1加权(T1WI)、T2加权(T2WI)、液体衰减反转恢复序列(fluid attenuated inversion recoveryFLAIR、弥散加权成像(diffusion weighted imagingDWI)、磁敏感加权成像(susceptibility weighted imagingSWI)、弥散张量成像(diffusion tensor imagingDTI)、磁共振脑灌注加权成像(perfusion weighted imagingPWI)、磁共振波谱成像(MR spectroscopyMRS)、磁共振功能成像(functional MRIfMRI)、磁共振血管成像(magnetic resonance angiographyMRA)、颅内动脉管壁成像等技术。

临床医师根据患者的临床表现及神经系统体格检查,针对性采用不同的序列组合进行检查,对于急性脑干梗死患者,通常采用T1WI、T2WI、FLAIR、DWI及MRA等序列进行评估。通常脑干梗死表现为长T1长T2信号,FLAIR呈高信号,但以上三种序列无法区分病灶为急性或慢性,故需要通过DWI序列进行鉴别,急性脑干梗死DWI表现为高信号,但是,仍有一些其它中枢神经系统病变DWI高信号,此时,我们通常采用计算ADC(表观弥散系数)值获得ADC图像,ADC图像为低信号,代表此时为细胞毒性水肿而非血管源性水肿。在超急性、急性、亚急性期,脑干梗死灶表现为DWI高信号,ADC低信号;而在慢性期和恢复期,脑干梗死病灶表现为DWI低信号,ADC为高信号,此时表现为血管源性水肿。磁共振弥散加权成像(DWI)技术是一种检测与细胞毒性水肿相关的水分子运动受限的影像学方法,目前已经成为检测急性脑缺血最敏感的影像学技术之一[11]磁共振DWI成像技术通过测量病理状态下水分子布朗运动特征,不需注射造影剂,可早期诊断缺血性脑血管病,显示发病2小时内缺血病变。颅底骨质对DWI成像技术干扰较CT检查明显减小,可更加清晰的显示脑桥、中脑及延髓病变,为患者的临床治疗提供有效证据,为溶栓治疗争取宝贵时间, 动物实验中梗死发生后0.5小时即可出现DWI高信号[12]DWI序列能及时、早期、准确地对脑干梗死病灶予以显示,对指导临床及时采取对应治疗措施具有重要价值[13]。诊断了急性脑干梗死后,临床医师需进一步评估患者的椎基底动脉狭窄情况,此时可行MRA检查,MRA可很好的显示椎基底动脉的狭窄程度及侧支循环是否建立,该序列利用血液流入增强效应,不需要静脉注入造影剂即可实现血管成像,无创性、无X线辐射,方便省时,越来越受到临床医师及患者的认可。

磁共振脑灌注成像(PWI)与CT灌注成像类似,但磁共振灌注成像无X线辐射损伤,与DWI技术联合应用可更好评价患者的脑缺血半暗带,为临床医生及时挽救缺血半暗带甚至静脉溶栓治疗提供有利的影像学证据支持。

对于部分脑干梗死患者,除梗死病灶外,有时病灶内可见短T1T2信号,临床医师无法判定是否有梗死后少量出血,此时,可通过磁敏感加权成像(SWI)明确诊断,根据SWI结果,及时调整抗血小板治疗方案。

三、数字减影血管造影(digital subtraction angiographyDSA

数字减影血管造影是经动脉或静脉注入造影剂获得计算机图像,通过对骨骼及脑组织影像的删减,保留充盈造影剂的血管图像,经过再处理后得到清晰的血管影像,造影图像较CTA及MRA更清晰,更真实可靠,是颅内血管狭窄评估的金标准。诊断椎-基底动脉狭窄或闭塞的金标准是数字减影血管造影(DSA),但这项技术有一定的创伤性及致死率[14]近年来,随着颅内动脉血管狭窄介入治疗技术的发展,颅内动脉DSA造影越来越普及,由于椎基底动脉狭窄所致的急性脑干梗死的介入治疗目前仍处于探索阶段,相信未来会有更加成熟的技术方法来解决椎基底动脉狭窄的外科干预。

四、超声检查

经颅多普勒超声(transcranial dopplerTCD)技术由于具有无创性、操作简单、可重复性好、无X线辐射、可床旁操作等优点,成为了解颅内外血流动力学信息的重要手段,对于急性脑干梗死患者,TCD可监测到患者椎动脉及基底动脉的血流速度、频谱改变、搏动指数(PI)及阻力指数(RI),为临床医生提供可靠的血管评估信息,由于急性脑干梗死患者发病急,病情进展快,部分患者无法进行头颅CTA或MRA血管评估,此时TCD的检查是必不可少的。20世纪90年代,随着介入治疗技术的发展,TCD可应用于术中监测,近年来,TCD在血管微栓子监测方面取得令人满意的效果,为缺血性脑血管病的栓塞机制(动脉-动脉栓塞)提供客观依据,微栓子提示为再发卒中的高危人群,为临床抗凝治疗提供证据支持,TCD越来越为临床医生所接受和认可。

综上所述,对于临床诊断急性脑干梗死的患者,需进一步行颅脑CT或MRI检查,评估梗死的部位、梗死范围、梗死周围水肿及邻近周围组织受压情况。对于椎基底动脉的血管评估是必不可少的,根据患者患者实际情况,选择TCD检查、CTA或MRA检查,评估患者血管狭窄程度,必要时选择DSA造影,为介入治疗提供可靠依据。因此,对于急性脑干梗死患者,根据患者的临床表现,结合影像学资料,合理给予抗血小板或抗凝、扩容、降脂稳定动脉粥样斑块、营养神经、改善侧支循环、清除自由基、保护线粒体等治疗。


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余经盛
主治医师
咸宁市中心医院
神经内科
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