第7期金陵心力衰竭精品课程——缺血性心肌病

“金陵心力衰竭精品课程”是我国著名心血管病专家、心力衰竭领域学术带头人黄峻教授倡导，江苏省人民医院李殿富教授发起的，由江苏省医师协会心力衰竭专业委员会、国家心力衰竭医联体江苏省中心主办，第7期于2019年6月16日由徐州医科大学附属医院承办，主题是缺血性心肌病。

徐州医科大学附属医院心血管内科是江苏省省级胸痛中心、第二批心衰中心，综合实力位于省内及淮海经济区领先地位，是淮海经济区心血管疾病的预防及诊疗中心。

随着生活水平的提高，中国的心力衰竭疾病谱发生了很大的变化，风湿性心脏病的比例明显下降，冠心病心力衰竭成为目前临床上常见的心力衰竭，包括急性心肌梗死合并急性心力衰竭、慢性心肌缺血导致的慢性心力衰竭等。冠心病导致的心力衰竭可以是左心室射血分数保留的心力衰竭，也可以是左心室射血分数下降的心力衰竭，在诊断和处理上存在很多难点和疑点。 

李殿富教授代表江苏省医师协会心力衰竭专业委员会，王志荣教授代表东道主徐州医科大学附属医院做了简短的致辞之后，第7期精品课程正式开讲。

本期课程内容包括五个学术讲座和四个疑难病例讨论。上午的课程由周蕾、张辉、刘燕荣、周艺主持，下午的课程由祁春梅、鞠云枫、丁浩、刘孝钧主持。

首先由徐州医科大学附属医院王志荣教授讲授了《心肌梗死后心力衰竭的器械治疗》。

王教授特别强调心肌梗死后心力衰竭的患者猝死发生率高，尤其是心功能尚可的纽约心功能（NYHA）II级的患者，虽然总体死亡率比（NYHA）IV级的死亡率低，但猝死发生比例高，占所有死亡的64%，所以对于心肌梗死后40天或心肌梗死介入治疗90天以后，射血分数≤35%的患者需要植入ICD预防猝死。

心室再同步化治疗（CRT）对于特定的人群，可以改善心脏功能，但仍有20-30%的病人对CRT无应答，尤其是心肌梗死后心脏疤痕负荷重的患者，左室多部位起搏，保证双室起搏的比例和希氏束起搏可以增加CRT的应答率。对于心力衰竭合并心房颤动的病人，房颤的消融或房室结消融+希氏束起搏对于心力衰竭的控制和预防有效。

 缺血性心肌病心力衰竭预后差，除积极血运重建外应重视优化药物治疗，但不能忽略非药物治疗手段。

江苏省人民医院李殿富教授讲授的是《缺血性心肌病的诊断和治疗进展》。

李教授从缺血性心肌病的起源娓娓道来，缺血性心肌病的现代发病机制与病理生理是多方面的，冠状动脉狭窄只是其中一个病因，还包括炎症，血小板和凝血障碍，内皮功能异常和血管痉挛，其中内皮功能异常导致的微血管病变值得关注。

缺血性心肌病的诊断标准：缺血性心肌病的冠状动脉病变往往重或复杂，三支冠脉病变者占71%，双支血管病变占27%，单支者仅占2%，而且所有的病例均有前降支病变（100%），88%有右冠脉病变，79%有回旋支病变。除了有创检查冠脉造影，OCT/IVUS和FFR外，应更注重无创检查包括：SPECT/PET和负荷超声评价是否有心肌缺血。

缺血性心肌病的心衰的管理，要早期干预，控制上游疾病，才能最终获益。伴有心绞痛的慢性射血分数下降的心力衰竭伴有左主干显著狭窄，双支或三支病变的病人首选冠脉搭桥(CABG)，PCI作为不适合CABG的替代治疗，对于无心绞痛且无存活心肌不推荐PCI和CABG。

正确认识缺血性心肌病的概念对于治疗有积极意义，明确诊断，精准治疗，积极康复，同时新的医疗手段要与传统手段相结合，创新诊疗手段，早诊断早治疗。

南京市鼓楼医院的王涟教授主讲《缺血性心肌病药物治疗的策略》。

首先是病因治疗可改善预后，潜在活力心肌面积超过10%，提示血运重建效果好，而常规治疗，缺血/非缺血心力衰竭略有不同，控制危险因素，如降压、降低胆固醇、降糖、控制体重、戒烟，改善心肌缺血，纠正心衰和防治并发症。

药物治疗首先是冠心病的二级预防包括阿司匹林和他汀类药物治疗。对于左室射血分数下降的心力衰竭合并心绞痛的患者，首选β受体阻滞剂，β受体阻滞剂不能耐受的窦性心律的患者建议使用伊伐布雷定，如心绞痛不缓解，使用硝酸酯类和/或曲美他嗪。醛固酮受体阻滞剂建议在心肌梗死7天内使用，其疗效有时间依赖性。其中地高辛用药存在一定的风险，停用β受体阻滞剂同样存在风险。

冠心病是心力衰竭的常见的病因，心肌梗死后心肌损害、神经内分泌系统过度激活是导致心衰加重的两大关键过程，缺血性心肌病需要综合诊治，以预防为主，准确评估病情，存活心肌，冠脉病变情况，心衰严重程度和合并症，规范药物治疗,合理血运重建及其他器械治疗。

东南大学附属中大医院童嘉毅教授主讲《缺血性心力衰竭的治疗现状和进展》。

童教授着重讲解了冬眠心肌和顿抑心肌的区别。冬眠心肌是慢性冠状动脉血流减少所致，为存活的心肌，其收缩功能下降，灌注恢复后收缩功能有可能恢复，为心脏对慢性缺血的一种的代偿机制，血运重建后其功能恢复需较长过程，约2/3于血运重建后14个月后收缩功能恢复，仅1/3表现为早期的功能恢复。童教授强调血运重建的选择，需要充分考虑冠脉的解剖结构，在灌注区域存活心肌的范围，左室功能，是否存在显著的血流动力学差异的瓣膜疾病及病人的意愿，选择CABG或PCI。

徐州医科大学附属医院徐通达教授主讲《2018年中国心衰指南修订思路》。

心力衰竭的诊断除了常规检查外，本次修订强调了6分钟步行试验、有创动力学检查、心肌活检、基因检测、心肺运动试验、核素心肌显像、心脏ECT、负荷超声、冠脉造影和心脏磁共振等特殊检查的重要性，对于药物治疗如沙库巴曲缬沙坦、伊伐布雷定等新型抗心衰药物的推荐，CRTD起搏和希氏束起搏的推荐。

四个疑难病例分享分别是：

徐州医科大学附属医院王超凡的《 缺血性心肌病反复心衰发作CTO治疗一例》、徐州中心医院王彦琦的《一波三折----缺血性心肌病抢救一例》、江苏省人民医院王泽穆的《缺血性心肌病PCI介入术后血小板减少一例》、东南大学附属中大医院徐荣丰的《缺血性心肌病PCI治疗一例》。

这四个病例均为缺血性心肌病，病情严重，合并症多，治疗难度大。每成功治疗一例缺血性心肌病，首先需要医生的细心，耐心，胆量和魄力，同时需要病人和家属的配合及信任，还有患者的经济支撑，缺一不可。稍有闪失，就会危机病人的生命。

积极控制冠心病的上游疾病，如高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖和睡眠呼吸暂停综合症等等，防患于未然，可以减少缺血性心肌病的发生和发展，降低缺血性心肌病的发生率，致残率和死亡率。

学术总顾问黄峻教授简介：

黄峻教授是我国著名的心血管病专家，曾主持中国心力衰竭相关指南和专家共识的编写工作，是中国心力衰竭领域的学术带头人。现任中华医学会心血管病分会心力衰竭学组名誉组长，中国医师协会心力衰竭分会名誉主任委员，中国高血压联盟副主席，美国心脏学院专家委员（FACC）和欧洲心脏学会专家会员(FESC)。曾任江苏省人民医院院长、南京医科大学第一临床医学院院长、中华医学会心血管病分会心力衰竭学组组长。

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