男性不育症,男同志注意了!
2020年03月20日 【健康号】 吴玉伟

夫妇同居1年以上,未采用任何避孕措施,由于男方因素造成女方不孕者,称为男性不育。
一、诊断
1.病史全面了解家族史、生育史、性生活史和其他对生育可能造成影响的因素。
1)性生活史可初步了解是否存在性功能障碍造成的不育。
2)既往病史应详细了解病人的既往生育史、生长发育与过去疾病史等,重点询问与生育相关的疾病或因素,包括生殖器官感染、外伤、手术史、内分泌疾病史、影响睾丸生精功能、性功能和附性腺功能的疾病和因素、对生育有影响的药物应用以及不良生活习惯,如酗酒、吸烟、穿紧身裤、环境与职业等。
2.体检
1)全身检查:重点应注意体型及第二性征。
2)生殖器官的检查:重点注意有无生殖器官畸形,睾丸的位置、坚度、大小,附睾、输精管有无结节或缺如,阴囊内有无精索静脉曲张、鞘膜积液等。
3)直肠指检:注意前列腺大小、硬度、有无结节、结石,怀疑前列腺炎者应作前列腺按摩液检查。
3.实验室检查
1)精液分析:是评价男性生育力的重要依据。精液分析正常值范围见表60一2。
2)选择性检查:
抗精子抗体检查:其指征包括性交后试验差,精子活力低下并有凝集现象等。
精液的生化检查:用以判断附属性腺分泌功能。
男性生殖系统细菌学和脱落细胞学检查:用以判断生殖系统感染和睾丸生精小管功能。
内分泌检查:许多内分泌疾病可以影响睾丸功能而引起不育。
免疫学检查:人精子的自身免疫和同种免疫都可以引起不育。
染色体检查:对少精、无精子症者可做细胞核型鉴定。
影像学检查:输精管精囊造影和尿道造影用以检查输精管道通畅性,而头颅摄片用以排除垂体肿瘤和颅内占位性病变。
4.特殊检查
1)阴囊探查术:为了鉴别是梗阻性无精子症抑或睾丸生精功能障碍无精子症,以及检查梗阻部位、范围及梗阻原因,可选用阴囊探查术。
2)睾丸活检术:能直接判断精子发生的功能或精子发生障碍的程度。
3)精子功能试验:排出体外精子进入女性生殖器官与卵子结合受精,有关的精子功能。
4)房事后试验:了解精子与宫颈粘液间的相互作用。
5)性功能检查。
必要时还可进行内分泌功能测定、免疫学和细胞遗传学检查。睾丸活检、输精管精囊造影等也常被采用。
二、鉴别诊断
1.性功能障碍性不育症:指因性功能障碍而不能完成性交或精子不能进入阴道而造成的不育。病人常有勃起功能障碍、不射精症或逆行射精等性功能障碍病史,并可通过性功能检测来鉴别。
1)不射精症:是指阴茎勃起正常,但性交过程中不能射精,有功能性不射精和器质性不射精两种。前者多见于性知识缺乏、心理因素如新婚时的紧张或纵欲过度造成。后者常见于神经系统的病变与损伤,如盆腔手术等;阴茎疾病,如包皮过长与包茎等;内分泌疾病,如垂体、性腺、甲状腺功能低下引起的神经病变;药物性因素,如镇静药、肾上腺素能受体阻滞药可抑制射精。
2)逆行射精:是指在性交过程中有射精的感觉,但无精液从尿道射出。在射精后立即排尿,检查尿液可发现尿中有大量的精子。常见原因有,膀胱颈关闭不全、盆腔手术及经尿道前列腺电切、尿道狭窄使精液排出困难等。
2.精道梗阻性病变所致的不育症:其睾丸的生精功能正常,由于精道梗阻而使精子不能进入精液中。鉴别诊断如下:
1)先天性精道梗阻:主要因为先天性输精管发育不全或缺如、精囊发育不全、输精管与附睾不连接或附睾发育不全等引起的不育症。其特征是精液量少,常<1ml,精液不凝固,精浆无果糖,以及无精症。
2)感染性精道梗阻:常见的感染为双侧附睾结核、淋球菌性附睾炎及丝虫病。其特征为无精症但睾丸大小正常。
3)医源性精道梗阻:病人常有输精管造影术史或输精管结扎术史;双侧斜疝修补术时误扎输精管导致输精管梗阻;睾丸、附睾手术时造成附睾或精索的损伤。
4)外伤性精道梗阻:因睾丸、附睾、精索外伤后合并精道梗阻造成的无精症。
3.睾丸生精功能障碍所致的不育症:它是由于种种原因睾丸不能产生精子,虽然输精道正常,但精液中无精子。鉴别诊断如下:
1)遗传学异常:如两性畸形、Klinefelter综合征,是由于染色体在减数分裂期的不分离造成嵌合体。临床特点有乳房增大,胡须、阴毛稀少,肩窄臀宽等女性体态;睾丸小而软,性功能低下,精液无精子。血浆及尿中FSH浓度升高,血浆睾酮浓度低于正常。
2)先天性异常:如先天性无睾、双侧隐睾、生殖细胞发育不全等。生殖细胞发育不全病人男性化正常,但精液中无精子,睾丸大小正常,乳房不增大,血浆睾睾酮和血清LH水平正常,血浆FSFSH升高。双侧隐睾患者精液中也无精子,但其睾丸不能扪及,血浆睾睾酮和血清LH水平偏低,但在单次注射绒毛膜性腺激素5000 U,血浆睾睾酮水平可明显升高。而先天性无睾则除了不能扪及睾丸外,其血浆睾睾酮和血清LH水平均很低,单次注射绒毛膜性腺激素后其血浆睾酮水平升高不明显。
3)内分泌异常:如性腺功能低下、垂体功能低下、甲状腺功能减退、肾上腺皮质增生症等。原发性性腺功能低下病人血FSH及LH水平常增高,而睾酮水平却降低。垂体功能低下可引起继发性性腺功能低下,病人血FSH及LH水平常偏低,睾丸间质细胞功能及性功能减退,精液量减少。
4)生精细胞成熟障碍:如辐射损伤、药物影响、精索静脉曲张等。其睾丸大小质地正常,精液检查精子减少或无精子。睾丸活组织检查示生精过程多停顿于精母细胞期,曲细精管中进一步发育的生精细胞极少。
4.免疫性不育症:免疫性不育分为两类:一类是男性产生的抗精子自身免疫,一类是女性产生的抗精子同种免疫。此类病人的特点是其性功能、精液常规及激素水平均正常。
三、治疗
男性不育的患者,除了应当查明病因,有针对性地进行治疗外,在日常生活中也应该注意,才能收到更佳的疗效。
1.心理上要坦然对待,不能过分焦急和忧虑:对待不育症要有耐心,坚持治疗。因为睾丸制造精子需要1个过程,一般从精原细胞演变成精子大约需要74天,精子从睾丸排出后又要在附睾中经过18天左右的成熟过程,才能排出体外。所以即使药物有效,也要在3个月后才能显效。因此治疗不育症常以3个月为1疗程,频繁换药对治疗是不利的。另外,情绪上的不稳定也可以造成生精功能和性功能的障碍,据统计,由于情绪障碍引起的不育约占全部不育人群的5%,可见稳定情绪、耐心治疗的重要性。
2.避免不良环境因素:有许多不育症是由于环境因素影响了睾丸的生精功能所致。如接触放射线、化学产品和重金属及高温作业等,敏感的人很快可以使生精细胞受到损伤,而使精子无法生成。若查实确系此类原因造成,那么应及早脱离接触或注意防护,可以使原有损伤恢复。长期不予警惕,听之任之,等达到不可逆转的程度就难以治愈。烟、酒对于不育症患者来说应尽量避免。大量吸烟会增加精液中硫氰酸的含量,可抑制精子的活动力,吸烟人精液中畸形精子的数目也都明显高于不吸烟者。酒中所含的乙醇(酒精)对睾丸也是有害的,长期过量地饮酒,可使体内合成雄激素的3种酶活性受到严重影响,以致睾丸不能正常地产生雄激素和精子。每天平均饮烈性酒250g,持续2~5年,还可使勃起功能障碍的发生率明显升高。咖啡因对于生精细胞来说是一种有害物质,每天喝咖啡超过4杯就会影响生育,故应避免。同样,也不要饮含有咖啡因的可乐和浓茶等饮料。
3.保持阴囊内较低温度:阴囊的温度比体内温度低2~3℃,不要使阴囊温度上升。对长时间静坐工作、长途驾驶员和喜欢穿紧身裤的人,都可使阴囊部位的散热受到影响,而致局部温度升高。故前两种人应该定时起立或下车活动,对后者来说穿宽松的裤子更有利于生育。有些人阴囊表面温度较高,可以在晚上用冷水贴敷阴囊,以适当降低阴囊的温度,这样更有利于精子的产生。
4.增加营养:营养成分中的胆固醇、精氨酸和锌与生育的关系最密切。胆固醇是合成性激素的重要原料,适当多吃一些肝、脑、肠、肚等动物内脏会有利于性激素的合成。精氨酸是精子形成的必要成分,它是蛋白质的基本成分,所以多食富含蛋白质的食物,如瘦肉、鱼、鸡蛋、牛奶等会有利于生育,尤其是多吃冻豆腐、豆腐皮、核桃、芝麻等含精氨酸较多的食物更有益于生精。锌是人体重要的微量元素,缺乏可使睾丸萎缩、性功能减退,食物中以牡蛎、牛肉、鸡肝、蛋黄等含锌最多,如经常服些含锌的药物,如硫酸锌、葡萄糖酸酸锌等都可以使精液质量改善。维生素A、B、C、E,都是产生精子所必需的营养物质,应酌情服用。
5.适当调节房事频率:科学研究发现每天性交1次,精液质量会有所降低,隔1天精液质量就能够保持正常。若精液长期不予排出,精子又会在生殖道内老化而失去活力,并被其他细胞所吞噬。因此,平时不要故意克制性生活要求,而把希望寄托在排卵日的前1天开始。隔天性交1次,这样就可以使精子与卵子结合的几率上升。
6.精子发生障碍的治疗
(1)内分泌激素治疗:
1)促性腺激素:当疑有垂体前叶促性腺激素功能不足,FSH及LH减少导致精子发生障碍时,可肌内注射绒毛膜促性腺激素(HCG) 2000~3000U,每周2~3次,3个月1个疗程。
2)雄激素:最常用丙酸睾酮50mg,每周3次,肌内注射,8~12周,停药3个月后精子数增加,可提高受孕机会,要掌握好这个反跳时期。其他药物有甲睾酮(甲基睾丸素)、环戊丙酸睾酮(环戊烷丙睾丸素)、甲睾酮(氟氢甲睾酮)、十一酸睾酮。
3)抗雌激素:可提高下丘脑-垂体促性腺激素的释放。氯米芬50mg,1次/d,口服100 天;他莫昔芬(三苯氧胺)20mg,1次/d,口服5个月后精子数显著增多。
4)甲状腺素:服用30~120mg,分3次口服。
(2)非激素治疗:
1)维生素类:维生素A每天2.5万~5万U,维生素E 每天30~60mg,维生素B12每天0.5mg,维生素C每天300~600mg。
2)精氨酸:每天1~4g,口服,2~3个月。
3)谷氨酸:0.6~2.0g,口服,3次/d,2~3个月。
7.手术治疗
1)有精索静脉曲张者应及早行精索静脉高位结扎术。
2)为预防以后可能出现的无精子症,隐睾症患儿应在2岁前施行睾丸固定术。
3)阴囊脂肪过多症应切除过多脂肪。
4)手术治疗睾丸鞘膜积液及腹股沟疝。
5)矫正生殖器异常,如尿道下裂、尿道上裂、尿道狭窄等矫正手术。
6)附睾输精管吻合术适用于附睾尾部阻塞病变、附睾头部较饱满无硬结、睾丸及附睾活检示曲细精管生精功能良好、附睾管内有精子、输精管造影或注水试验证明输精管通畅,需采用显微外科技术进行手术。
8.辅助生殖技术应用
(1)配偶间人工授精(AIH)适用于:
1)性交障碍;
2)精子在女性生殖道内运行障碍;
3)精液的检查轻度异常;
4)原因不明的功能性不育症。
(2)非配偶间人工授精(AID)适用于:
1)男性绝对不育;
2)男方携带病变基因及不良遗传因素;
3)性功能异常;
4)免疫不相容及Rh因子不相容性。需履行严格的法律手续。
(3)卵细胞胞质内精子注射(ICSI):适于梗阻性无精症、严重少精症的精液质量异常者。
9.性交不射精或逆行射精的治疗
(1)不射精的治疗:
1)解除心理障碍。
2)电动按摩治疗。
3)麻黄碱50mg,性交前1h口服。
(2)逆行射精的治疗:
1)有尿道狭窄者定期尿道扩张。
2)口服交感神经兴奋药物:假麻黄碱60mg,4次/d,共2周。
3)严重者需手术重建膀胱颈。
10.精液其他异常的治疗
(1)精液不液化的治疗:可采用淀粉酶性交前阴道冲洗,以液化精液或以α淀粉酶阴道栓剂,性交前放入阴道亦可使精液液化。
(2)精液量过少或过多的治疗:精液量过少可试用人绒毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,HCG) 2000~3000U,每周2次,肌内注射,共8周,如无效,需进行人工授精;精液量过多无特效药物治疗,可采集精液经离心使精子浓集后行人工授精。
(3)抗精子抗体消除法:
1)治疗生殖道感染;
2)使用避孕套至少持续半年;
3)免疫抑制药:口服甲泼尼龙32mg,3次/d,共10天;还可用硫唑嘌呤、泼尼松等;
4)精液洗涤,然后离心浓集,行人工授精。

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