原创 三叉神经痛的症状和体征有哪几种?
2020年11月30日 【健康号】 姜海涛     阅读 8154

三叉神经痛的症状和体征有哪几种?

  典型的三叉神经痛第一次疼痛发作前毫无预兆,宛若晴天霹雳。许多患者会将其描述为有生以来所经受的最剧烈的面部疼痛,对疼痛细节永生难忘。经历过分娩的女性患者则会肯定地说,三叉神经痛比起自然分娩的疼痛来说有过之而无不及。疼痛呈针刺、电灼、刀割样,突发突止,约有5%~8%的三叉神经痛患者在症状出现前有外伤病史,最常见于急性屈曲-伸展损伤,其疼痛原因可能是由于脑组织和血管移位。这类患者的疼痛可在伤后即刻或几周内出现,疼痛最常见于下半面部,仅有小部分患者只出现V1支疼痛(尽管我并不认同三叉神经痛绝对按V1,V2,V3分布区疼痛分布,但是在这本书中我将其作为描述性术语)。首次疼痛发作可能涉及整个半边面部(V1,V2和V3),但是随后出现的疼痛通常局限在面下部(V3)、面中部(V2)或者面上部(V1)。随着病史延长,疼痛可能从最开始仅局限于一个区域向周边区域扩散,以从V3扩散至V2最常见。导致这种现象出现最可能的原因在于,随着年龄增长,责任动脉延长,从而进一步压迫三叉神经,最常见的责任血管是小脑上动脉。

  一些患者在三叉神经痛发作前会有面部、下颌或者牙齿的不适或者中等程度疼痛等前驱症状。这些前驱症状可能在真正三叉神经痛发作一段时间前出现,几周至几个月不等。在这段时间,甚至在三叉神经痛发作期间,患者通常会去看牙科医生。从上百个症状相似的牙痛患者中鉴别出凤毛麟角的三叉神经痛患者,对于牙科医生来说不是一件易事。许多三叉神经痛的患者可能有过拔牙史,做过牙根管治疗,带过护齿器。这些患者常年去看牙科医生,总被告知牙齿没有病变,直至找到一位为其拔除牙齿的牙医。这种现象并不让人意外,但是所有治疗都徒劳无用,疼痛仍然反复发作。

  我们中心的三叉神经痛患者在确诊之前平均至少看过3个以上牙科医生,2个内科医生。随着医生对这方面知识了解程度的加深,情况有所好转。

  三叉神经痛的发作经常与体位相关,患者经常发现某种体位可以缓解或者加重疼痛。通常健侧侧卧可以缓解疼痛,而有些患者,平躺可能加重其疼痛。我们见过一些平卧会导致疼痛加重的患者长年无法在床上平躺,不得不在躺椅上睡觉,并保证头高位。随着时间的推移,有些三叉神经痛患者体位因素的影响消失,意味着责任血管可能已经压迫三叉神经。

  疼痛除了自发产生,许多刺激也会诱发疼痛发作,这些刺激因素因人而异,包括说话、冷空气、冷水洗脸、吃饭、咀嚼、刷牙、剃须、化妆、接吻、吹空调等。当患者以患侧侧卧或者床上用品触碰到面部时,有些患者会痛醒。扳机点,通常位于鼻周和口周,稍加触动即可引起疼痛发作。扳机点部位并非一成不变或固定在某一处,会随时间变化而变化,是三叉神经痛动态病程中的一部分。

  典型三叉神经痛:面部刺痛,突发突止。

  非典型三叉神经痛:持续性疼痛,疼痛性质为烧灼感,可以从起病即为非典型三叉神经痛或从典型三叉神经痛转变而来。

  混合型三叉神经痛:兼有典型三叉神经痛和非典型三叉神经痛特点的疼痛。

  除了随着时间推移,延长的责任血管可能引起三叉神经的受压程度或扭曲变形程度加重从而改变疼痛性质,药物治疗也可能改变疼痛性质。中等剂量的卡马西平也许可以制止面部刺痛,但是可能导致更频发、更持久却没那么剧烈的疼痛,例如烧灼样疼痛。继续增加卡马西平剂量也许可以控制。

  有些患者,典型三叉神经痛持续的时间很短暂,很快就出现持续性烧灼样疼痛。一些病史很长的患者往往只能通过一些特定的问题才能回想起典型三叉神经痛的时期。然而,患者常常对三叉神经痛的第一次发作记忆犹新。一小部分患者在疼痛发作前有先兆,通常是一种非常糟糕的情感体验,宛如世界末日一般。更常见的是在疼痛发作后存在不应期,在此期间常见的疼痛刺激不会引起疼痛,患者常利用这短暂的疼痛不应期去做些疼痛发作时无法做的事情,例如吃饭或者刷牙。

  非典型三叉神经痛是一种局部的持续疼痛综合征,通常为烧灼样。这种疼痛可能会自发或者由于上述诱因而出现加重或者缓解。通常缓慢起病,随着时间延长逐渐加重。非典型三叉神经痛患者中女性较男性多见。

  患者可能在三叉神经痛多年后才找到我们,来时已经情绪崩溃。患者就诊过程如下:开始出现面部疼痛,持续出现,患者咨询其家庭医生,随之家庭医生将患者介绍去看神经内科医生,进而神经内科医生将患者介绍去看神经外科医生,最终诊断为“非典型面部疼痛或神经痛”。由于找不到疼痛的确切病因(“特发性”),患者将面临被诊断为“神经官能症”的风险,尤其是当这种持续性、剧烈的三叉神经痛已经使患者的正常心理应对机制崩溃时。

  非典型三叉神经痛的病理机制与三叉神经远端运动神经本体感觉纤维受压有关。中间神经在面部的解剖位置更深,支配内眦周围区域,中间神经痛往往伴随耳深部疼痛(尽管三叉神经痛和舌咽神经痛也可能出现耳深部疼痛),相对非典型三叉神经痛而言对药物的疗效更差,中间神经受压更易产生症状。即便如此,依然很难区分中间神经痛和非典型三叉神经痛。最终二者都发展为丛集性头痛,病理机制可能与三叉神经运动神经本体感觉纤维受牵拉和/或中间神经纤维严重受压有关。很难估计这些年来被误诊为三叉神经痛的中间神经痛患者数量,因为我们关注的焦点是三叉神经痛。

  另一个需要神经外科医生关注的是非典型三叉神经痛患者在显微血管减压术后的情感状况。

  综上所述,三叉神经痛的症状和体征有很多种,取决于责任血管的部位和大小、病史长短、神经压迫/变形程度以及随之出现的神经损伤。三叉神经痛会逐渐进展,患者的病史、体格检查变化甚至电子显微镜下的异常表现都证明了这一点。


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