门静脉高压症
2018年07月10日 【健康号】 刘玉金

疾病概述

    门脉高压症是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现,是一个临床病症,为各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现,而不是一种单一的疾病,所有能造成门静脉血流障碍和(或)血流量增加,均能引起门脉高压症。所以门静脉高压病人在临床上往往表现出门静脉高压和原发病的症状。上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院放射介入科刘玉金

疾病描述

        门脉高压症是指由门静脉系统压力升高所引起的一系列临床表现,是一个临床病症,为各种原因所致门静脉血循环障碍的临床综合表现,而不是一种单一的疾病,所有能造成门静脉血流障碍和(或)血流量增加,均能引起门脉高压症。所以门静脉高压病人在临床上往往表现出门静脉高压和原发病的症状。门静脉高压表现有脾脏肿大、食管胃底静脉曲张和腹水,常常伴发脾功能亢进、上消化道大出血、门体分流性脑病和自发性细菌性腹膜炎等,而原发病的症状则随疾病的不同而异。
        正常人的门静脉压力波动范围较大,为0.981~1.47kPa(7.4~11.0mmHg),但在1.862kPa(14.0mmHg)以内时,仍可以是正常。当门静脉压力超过2.45kPa(18.3mmHg)或高出下腔静脉压1.47kPa(11.0mmHg)以上时,便可诊断为门静脉高压;若用间接方法测量,当脾髓压超过2.27kPa(17.0mmHg)或肝静脉楔入压(WHVP)高出下腔静脉压0.533kPa(4.0mmHg)以上时,同样可以诊断为门静脉高压症。

  症状体征

        1.病史 患者既往是否有肝炎病史或与肝炎患者接触史,以及输血史、是否有拔牙等口腔治疗史,均可提示是否患肝炎后肝硬化。饮酒史是酒精性肝病诊断的重要依据,但不是所有长期饮酒者都形成酒精性肝硬化。一般认为,男性每天饮酒160g,女性每天80g,持续10 年以上,酒精性肝硬化可能性较大。另外还有血吸虫病史、心脏病史、服用雌激素、非甾体类药史、营养不良及肝胆疾病家族史等,均可提示有否先天性、特发性门静脉高压症。
        2.临床表现 门脉高压症可引起侧支循环开放、脾肿大和脾功能亢进以及腹水等三大临床表现,其他尚有蜘蛛痣、肝掌和肝功能减退的表现。大多数患者根据临床表现即可做出门脉高压症的诊断。(1)侧支循环的开放:侧支循环的开放是门脉高压症的独特表现,是诊断门脉高压症的重要依据。侧支循环的主要部位在:①贲门食管邻接处,引起食管胃底静脉曲张;②直肠周围静脉,引起痔静脉曲张;③肝镰状韧带周围静脉,出现脐周或腹壁静脉曲张;④腹膜后间隙静脉。不同部位的静脉曲张其意义不尽相同。比如食管静脉曲张对门脉高压症具有确诊价值,而腹壁静脉曲张、痔静脉曲张和腹膜后静脉曲张,则需注意有无其他因素。有15%~50%患者因食管静脉下端和胃底部静脉曲张破裂,而发生呕血和便血,出血量常常较大,可伴发休克并危及生命。痔静脉曲张则可发生不同程度的便血。腹壁静脉曲张一般出现于脐上部,而后扩展到脐周、脐下和下胸部。体检时可发现脐周静脉显著扩张,以脐为中心向四周辐射,脐以上的曲张静脉血流方向向上,脐以下血流方向向下。严重者在脐周出现一团状曲张静脉,形成“海蛇头”,听诊时可闻及静脉“营营”声,按压脾脏时可有增强。此体征对门脉高压有确诊意义。除上述部位静脉曲张外,尚需注意某些罕见部位的静脉曲张。除胃肠道以外,其他部位如胆道系统、阴道、膀胱及肾盂、输尿管等亦可出现静脉曲张。
        (2)脾脏肿大与脾功能亢进:脾脏肿大为门脉高压症的必备条件,门脉性肝硬化病人的肝脏愈缩小脾大就愈明显。脾脏肿大可伴有脾功能亢进。病人表现有白细胞减少、血小板减少和增生性贫血。肝硬化病人约有1/4 伴有脾功能亢进。与肝硬化引起的脾大常较显著和质地一般较硬,不同的是急性感染(伤寒、败血症等)引起的脾大常为轻度、质地柔软,而淋巴肉瘤或慢性粒细胞性白血病时,脾肿大多为重度。
        (3)腹水和肝病体征:腹水是许多疾病的临床表现之一,但主要是各种肝脏疾病引起门脉高压后所产生的(约占80%)。通过原发病的表现及化验检查,常可将肝硬化腹水与其他系统疾病区分开来。晚期肝硬化患者常有腹水并有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、黄疸等体征,肝可扪及结节,晚期肝脏则可缩小。一般而言,无并发症的肝硬化腹水常起病缓慢,治疗反应较好;而肝静脉流出道阻塞引起的门脉高压(Budd-Chiari 综合征),则常起病较快,急性阻塞时常有上腹痛、肝脏肿大,可迅速出现大量腹水且是顽固性难治性腹水。肝功能失代偿患者,除乏力、食欲不振、腹胀、恶心等一般症状外,还可出现黄疸、蜘蛛痣、肝掌、皮肤色素沉着以及凝血障碍和内分泌紊乱等表现。病情至晚期,可出现肝性脑病、肝肾综合征等严重并发症。

  疾病病因

        门脉高压症可分为肝前型、肝内型和肝后型3 类。肝内型在我国最常见,占95%以上。在肝内型,按病理形态的不同又可分为窦前阻塞、肝窦和窦后阻塞两种。窦前阻塞的常见病因是血吸虫病性肝硬化。血吸虫在门脉系内发育成熟、产卵,形成虫卵栓子,顺着门脉血流抵达肝小叶间汇管区的门脉小分支,引起这些小分支的虫卵栓塞、内膜炎和其周围的纤维化,以致门脉的血流受阻,门脉的压力增高。窦前阻塞到了晚期,也就继发地导致肝细胞营养不良和肝小叶萎缩。在长江流域,血吸虫病性肝硬化引起的门脉高压症较多见。肝窦和窦后阻塞的常见病因是肝炎后肝硬化,主要病变是肝小叶内纤维组织增生和肝细胞再生。由于增生纤维索和再生肝细胞结节(假小叶)的挤压,使肝小叶内肝窦变窄或闭塞,以致门脉血不易流入肝小叶的中央静脉或小叶下静脉,血流淤滞,门脉压就增高。又由于很多肝小叶内肝窦的变窄或闭塞,导致部分压力高的肝动脉血流经肝小叶间汇管区的动静脉交通支而直接反注入压力低的门脉小分支,使门脉压更形增高(图1)。另外,在肝窦和窦后阻塞,肝内淋巴管网同样地被增生纤维索和再生肝细胞结节压迫扭曲,导致肝内淋巴回流受阻,肝内淋巴管网的压力显著增高,这对门脉压的增高也有影响。


        肝前型的主要病因是门脉主干的血栓形成(或同时有脾静脉血栓形成存在),这种肝前阻塞同样使门脉系的血流受阻,门脉压增高。腹腔内的感染如阑尾炎、胆囊炎等或门脉、脾静脉附近的创伤都可引起门脉主干的血栓形成。在小儿,肝前型多为先天性畸形,如门脉主干的闭锁、狭窄或海绵窦样病变。肝后型是由于肝静脉和(或)其开口以及肝后段下腔静脉阻塞性病变引起的,也就是Budd-Chiari 综合征。门脉高压的病因大致可归纳如表1。
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  病理生理

        Banti 在脾大和门静脉高压症病人的临床观察报告中就提出,脾动脉血流量增加是脾大和门静脉血流动力学改变的主要原因。但后来随着对肝硬化肝脏的病理研究进展,认为门静脉系统阻力增加是门静脉高压症主要原因的理论占据主导地位,此为后向血流学说(backward flow theory)。此学说认为由于肝纤维化和假小叶的形成,压迫肝内小静脉及肝窦,门静脉回流受阻。有作者认为肝窦受压和肝窦发生毛细血管化改变,是门静脉压升高最主要的原因。最近发现,肝硬化时门静脉血中去甲肾上腺素、5-羟色胺、血管紧张素等活性物质增加,作用于门静脉肝内小分支和小叶后小静脉壁,使其呈持续性收缩状态。因此,后向血流学说理论中,不仅仅是肝脏病变引起的机械性梗阻,还有血管活性物质引起的病理生理因素参与。后向血流学说主要从肝硬化的病理改变上揭示了门静脉高压症的发生机制。但后向血流学说并不能完全解释门静脉高压症时血流动力学的改变,在动物实验和临床实践中经常受到挑战。如Vorobioff 在他的实验中发现,门静脉高压症动物的门静脉系统的阻力与非门静脉高压症动物相当,但门静脉血流量在实验组动物却显著升高。他认为门静脉系的高血流状态是维持门静脉系统高压的决定性因素。黄萃庭等发现门静脉压力及脾脏大小与肝硬化病理程度无明显相关性。特发性门静脉高压症无肝硬化,血吸虫性肝硬化也无肝外门静脉、肝静脉阻塞现象,这是后向血流学说不能解释的。临床经常看到肝硬化病人存在四肢温暖、心率增快、心排出量增加、脉洪等循环高动力现象。超声多普勒测定肝硬化病人的门静脉血流明显高于正常人群,特别是一些病人脾动脉血流量大幅度增加已引起临床的特别注意。动物实验发现,肝硬化动物内脏动脉阻力下降,血流量增多。这些都表明肝硬化门静脉高压症时存在全身性高动力循环。目前认为这一现象的根本原因是肝硬化病人由于肝脏病变和肝功能减退,对血管活性物质的灭活作用减低,扩血管物质在血液中比例升高,总的结果呈现血管阻力下降,组织氧利用率下降,心排出量增加。这一改变在腹腔循环最为明显。此即为前向血流理论(forward flow theory)。
        近10 余年来,有关肝功能障碍引起代谢物质在血液聚集与门静脉高压症关系方面的研究较多。这些物质包括去甲肾上腺素、多巴胺、血管紧张素、前列腺素、雌激素、生长激素、胰高血糖素、胃泌素、血管活性肠肽、一氧化氮等。研究结果认为由于这些物质代谢障碍,从而使全身和内脏的血液循环紊乱,造成门静脉血流量增多和阻力升高,形成门静脉高压症。这一理论被称为递质代谢障碍学说。根据这一学说,已设计出多种控制门静脉高压症的新的药物治疗方法,取得明显的临床效果。门静脉高压引发的病理生理改变包括:
        1.脾大与脾功能亢进 门静脉压力增高,必然导致门静脉系血液淤滞,脾静脉血回流受阻,使脾脏淤血性肿大,并引起继发性脾功能亢进。血液充满红髓,吞噬系统的增生主要表现在组织细胞、网状纤维和皮质下的髓-成纤维细胞的增生,最后发展为整个脾实质弥漫性纤维化改变。因巨噬细胞吞噬活跃,使血细胞破坏增加,外周血细胞减少。
        2.门-体静脉侧支循环开放 由于门静脉压力增高,门静脉血流输出受阻,门静脉系与腔静脉系间交通支逐渐扩张,形成曲张的静脉。
        (1)食管下段、胃底静脉曲张:该处静脉离门静脉主干和腔静脉最近,经受门静脉高压影响最早、最大,因而食管下段和胃底黏膜下层发生静脉曲张最早、最显著。由呼吸运动造成的胸腹腔压力差形成间隙性运动阻力,增加了奇静脉向胸腔回流的障碍,加上食管黏膜下组织松弛,缺乏支持作用,使得此处的静脉不断扩张、扭曲,形成曲张静脉。该处黏膜易受反流胃液腐蚀或粗糙食物的机械性损伤。在咳嗽、呕吐、用力排便等使腹腔内压突然升高时,门静脉压也随之突然升高,可引起食管下段和胃底区域的曲张静脉发生破裂,引发急性大出血。用多普勒超声方法测定门静脉高压症病人,其肝前静脉分流量大于46.92%,经脾静脉分流量大于15.48%,经胃左静脉分流大于15.9%。因胃脾区分流量占门静脉分流量的大部分,所以胃左静脉压力升高是食管胃底静脉曲张破裂的根本原因。
        (2)直肠上、下静脉丛曲张:可引起继发性痔或痔静脉出血,但痔静脉大出血的发病率远低于上消化道大出血。
        (3)脐旁静脉与腹壁上、下深静脉吻合支扩张:可引起腹壁静脉曲张及脐旁静脉球样扩张,即水母头状,为克-鲍综合征。经多普勒超声检查,半数以上的克-鲍综合征病人的肝内门静脉为向肝血流,仅门静脉主干有离肝血流存在。但有血流动力学异常的病人肝左叶内或全部门静脉分支为离肝血流,除经脐旁静脉分流外,这部分病人食管胃底静脉曲张较严重。门静脉高压症病人合并有克-鲍综合征者多数为重症病人,65%肝功能分级属于Child C 级。
        (4)腹膜后静脉丛即Retzius 静脉丛扩张。
        3.腹水 肝功能减退,血浆白蛋白合成障碍而含量降低,血浆胶体渗透压下降,是造成腹水的主要原因。此外,门静脉压力增高,使门静脉系毛细血管床的滤过压增高,组织液回收减少;在窦后阻塞时,肝内淋巴液经肝包膜漏入腹腔;肝功能不良使肝脏对醛固酮和抗利尿激素灭活不利,促进了肾小管对水、钠的再吸收,因而引起水、钠潴留等,亦是腹水产生的因素。
        4.门静脉高压性胃病(portal hypertensive gastropathy,PHG) 20 世纪70 年代以来,人们在内镜检查中发现门静脉高压症患者胃黏膜显示特征性樱桃红斑,表现为散在的直径2~6mm 红斑区,其边缘呈纤细的白色或黄色网状改变。病理显示是一种以胃黏膜固有层及黏膜下层血管扭曲扩张为特征的非炎症性血管病变。以上病变以贲门和近端胃体黏膜为著。1992 年Viggiano 等提出门静脉高压性胃病的概念。近年来证实上消化道出血病人有半数来自门静脉高压性胃病,。

  诊断检查

        诊断:门脉高压症的诊断一般并不困难,而且用于诊断的方法也较多。这些检查方法的目的除了明确门脉高压的诊断外,主要是确立门脉高压症的病因和类型,并为治疗提供依据。门静脉高压症的临床诊断,主要有3 个方面的内容:①详细询问有关的病史;②准确判断有关临床表现的意义;③正确分析辅助检查的结果,从而达到既肯定了门脉高压的存在,又明确了门脉高压的病因。门静脉高压的分级标准有很多种,有助于选择术式和估测预后。
        1.Child 分级 门静脉高压症患者的手术死亡率与其肝功能代偿状态有密切的关系。Child 将肝硬化患者的肝功能根据临床和实验室检查分为3 级(表2)。其中A、B 级的手术死亡率明显低于C 级,治疗效果较好。
 


        将6 项指标按计分数相加,如为6 分,提示肝功能极佳,7~8 分为良好,9~12 分为中等,13~18 分则表明肝功能损害严重。此法较Child 分级标准更为精确。
        2.国内门静脉高压肝功能分级标准 根据1983 年在武汉召开的第一次门静脉高压专题讨论会的决定,将门静脉高压患者的肝功能分为3 级


        3.造影剂血流显影术的分期 1967 年Warren 提出根据门静脉造影的结果对门静脉高压进行分期。将导管插入肝静脉或脾静脉,注射造影剂,分别行肝静脉和脾静脉造影,观察门静脉充盈情况。门静脉高压早期可见门静脉充盈良好,造影剂全部或大部分流向肝内,提示门静脉血流是向肝的。随着病情加重,流向肝内的血流受阻,造影剂停留在门静脉系统内,有明显的肝内门静脉分支显影。病情严重时,门静脉内可无造影剂显示,向肝血流严重受阻,提示门静脉为离肝血流。
        实验室检查:
        1.肝功能化验肝脏疾病,尤其是由肝硬化导致的门脉高压,可出现血清酶及胆红素水平升高、血浆蛋白改变等。
        2.血液学检查肝硬化时可有贫血、脾亢等血细胞计数异常;血液系统疾病所致的门脉高压可有相应的异常改变,如白血病、真性红细胞增多症及恶性淋巴瘤等。
        3.腹水化验一般为漏出液。
        其他辅助检查:
        1.影像学检查 ①上消化道钡餐检查。②B 型实时超声可显示肝脏、脾脏、门脉及其属支的形态学改变。③超声多普勒可无创伤性地提供门脉血流动力学资料。④CT 及MRI 可了解门脉及其属支有无扩张、血栓形成或瘤栓,以及下腔静脉和肝静脉有无血栓或赘生物等。亦可见脐静脉重新开放。⑤核素扫描不仅可以确立有无分流,而且可以区分肝内外分流并进行定量,区别肝硬化性与非肝硬化性门脉高压。血管造影一般采用肠系膜上动脉造影。此法可准确了解门脉系统形态学改变及血流方向,为选择手术方式提供依据。
        2.内镜检查 ①纤维胃镜是诊断门脉高压的重要手段,其诊断敏感性优于钡餐X 线检查。内镜下发现食管、胃底静脉曲张,就意味着门脉高压的存在。②纤维腹腔镜对门脉高压具有确诊价值,门脉高压时可见网膜血管显著增多,静脉扩张,高度充盈、迂曲。
        3.压力测定 ①门脉压力测定:一般病例根据临床表现即可诊断门脉高压,疑难病例或为预测食管静脉曲张出血的危险性,可选做手术中测压。②脐静脉插管测压。③经皮经肝穿刺门静脉测压。④食管曲张静脉压力测定主要用于预测食管静脉曲张出血,以及估价药物治疗和硬化治疗的反应。

  鉴别诊断

        1.以呕血为主要症状的患者 首先要除外溃疡病和胃癌的出血,并需考虑胆道出血的可能。溃疡病患者大多有腹痛、反酸等典型的溃疡病史,在出血之前多数有症状加剧现象。所呕之血多为颜色较红的动脉血,血块较少,与食管静脉或胃底部静脉破裂所致之暗紫色血块有别。肝、脾应无肿大,亦无腹水,肝功能检查应无异常。胃癌患者有时亦可呕血甚多。晚期患者如已有广泛淋巴结转移,亦能压迫脾静脉引起脾大,或因腹膜之转移而有腹水出现。但胃癌患者多有长期厌食史,并多伴有幽门梗阻现象。大出血前常有明显的黑便史,并时有反复呕吐咖啡样食物史。上腹部可扪及肿块,腹水中有时可找到癌细胞。胃镜、X 线检查亦能进一步确定诊断。胆道出血患者有时也可有明显呕血,肝脏常有肿大,皮肤亦略有黄染,有时可误诊门静脉高压症。但前者主要为便血,呕血之量并不多,且呕吐物中明显地含有胆汁,与食管曲张静脉之破裂出血有所不同。患者往往有明显的胆道病史如胆石症、胆管炎或胆道蛔虫病等。黄疸可能比较明显,甚至伴有明显的胆绞痛,且于出血后常有加重现象。肝脏常有肿大而脾大则不明显,食管静脉多无曲张,亦鲜有腹水可见。患者常有中等度体温,亦与门静脉高压症之出血显然有别。腹痛、黄疸、呕血是胆道出血的特点。
        2.续发性脾大亦可能并有脾功能亢进现象 有时与门静脉高压症颇难鉴别。此等患者虽多有疟疾、黑热病、血吸虫病等可能引起脾肿大的原发病史,除脾大外肝脏多无明显病变,肝功能正常,亦无食管静脉曲张或腹水等其他肝硬化的症状,但是否为肝硬化的早期表现成为肝外型的门静脉高压症,有时仍难肯定。其确切的诊断往往需待开腹探查后,通过肝脏的活检或门静脉压的测定方能成立。此等继发性脾脏肿大一般多很显著,脾功能亢进的现象亦较严重,其本身亦有脾脏切除之适应证,在治疗方面尚不至有任何矛盾。
        3.以腹水为突出症状的疾患 除肝硬化外亦有多种情况需要仔细鉴别。若干心脏病如二尖瓣狭窄或缩窄性心包炎等已有心力衰竭现象者,往往有明显的腹水生成,且可能有腹壁静脉曲张及肝脏肿大等,有时可能误诊为肝硬化及门静脉高压症。但如仔细询问患者,多有风湿热、心包炎、高血压或心绞痛等病史,有长期气促的症状,且在腹水出现前往往先有下肢水肿,体检常可发现心肺明显异常,肝脏肿大且具压痛,而脾脏肿大多不明显。化验检查血象多无变化,血浆白蛋白亦属正常。X 线检查可发现心、肺有明显病变。慢性肾炎亦可产生腹水。但此等患者常有颜面及四肢等全身水肿,血压升高,小便减少,且小便中常含有多量蛋白质,血液中常有过多的非蛋白氮,鉴别并不困难。结核性腹膜炎亦可产生多量腹水。惟患者常有不规则发热,有腹痛和压痛,体内可有其他结核病灶,腹内则有时可扪得肿大的肠系膜淋巴结或增厚的大网膜。腹水之性质亦显然不同,为渗出性,比重高于1.015,蛋白质含量亦高,且其中含有较多的淋巴细胞。腹内癌肿因累及腹膜或者压迫门静脉,甚至有时因癌肿直接侵及下腔静脉或门静脉,也可产生腹水。但此等患者往往在盆腔底部也有转移,或者已有腋窝内、锁骨上的淋巴结转移,肝脏也多数有转移性的肿大和硬结。其腹水常含血性,蛋白量多,病理检查常可发现癌细胞。

  治疗方案

        门静脉高压症的外科治疗主要是针对其并发症进行的治疗,尤其是食管胃底静脉曲张有上消化道出血者应积极采取手术治疗。至于脾大及脾功能亢进以及腹水等表现时,当严格的内科治疗无效时,也有考虑外科治疗的必要。
        1.食管胃底曲张静脉破裂出血 曲张静脉破裂出血是门静脉高压症最严重和最难处理的并发症。肝硬化患者中大约40%~60%存在食管胃底静脉曲张,其中仅有50%~60%的患者可能发生曲张静脉破裂出血。也就是说,大约30%的既往无出血史的肝硬化患者一生中会发生曲张静脉破裂出血。然而曲张静脉一旦破裂出血,病死率非常高,可达30%~50%。显然,对出血风险的预测是重要的。出血的危险因素包括:①肝功能:肝硬化门静脉高压症患者当肝功能恶化时,出血风险会大大增加,目前常用Child-Push 分级来评价肝功能状况,分值越高,肝功能越差,越容易出血;②曲张静脉的大小、颜色和张力:内镜下的红色及重度曲张静脉较白色及轻度的出血风险要大得多,曲张静脉壁的张力和曲张静脉丛的大小及内部压力有关,也被认为是静脉破裂出血的关键因素;③肝脏血流动力学因素:肝脏血流动力学状态能反映曲张静脉破裂出血的病理生理变化。目前认为若肝静脉压力梯度(hepatic venous pressure gradient,HVPG)是曲张静脉破裂出血的独立危险因素,若HVPG 小于12mmHg,则不会出血。预防首次出血的措施有非选择性的β-受体阻滞药、内镜治疗以及经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)等。非选择性的β-受体阻滞药通过降低心输出量和α-肾上腺素受体介导的内脏血管收缩从而降低门静脉压力和侧支循环血流以及内脏血流,因此降低首次出血的风险,并且有降低死亡率的趋势。当患者曲张静脉大而红时就应考虑使用普萘洛尔(心得安)或纳多洛而等非选择性的β-受体阻滞药,应从小剂量开始,逐渐加量,直至静息心率下降25%(但不能低于55 次/min),患者的收缩压在100mmHg 以上。使用β-受体阻滞药可以使出血死亡率下降50%左右,肝功能为Child-Pugh A 级或B 级的肝硬化患者受益最明显。但只有70%的患者使用β-受体阻滞药有效,若单用无效,可以联用长效的硝酸酯类药物。至于内镜治疗预防首次出血,目前意见仍不一致。TIPS 虽然效果好,但有引发肝性脑病的危险和费用高等问题,不作为预防首次出血的第一线措施。鉴于曲张静脉再次破裂出血发生率高达70%以上,有出血史的患者均应接受进一步的后续治疗以防再出血。曲张静脉破裂出血的外科治疗目的在于迅速止血及防止再出血,同时尽力保护肝功能不会遭受手术创伤的进一步打击。曲张静脉破裂出血没有单一的治疗模式,有效治疗的关键在于在恰当的时间选择合适的患者进行正确的治疗。决定食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗方案,要根据门静脉高压症的病因,肝功能储备、门静脉系统主要血管的可利用情况和经治医生的经验来决定。用Child-Pugh 分级来评价肝功能储备状况,分值越高,肝功能越差,Child 分级与手术死亡率及远期生存率密切相关。以门体分流手术为例,Child A 级、B 级和C 级患者的手术死亡率分别为0%~10%、5%~15%和30%~50%。
        (1)食管胃底曲张静脉破裂出血的非手术治疗患者急性出血期间,尤其是肝功能储备为Child C 级,尽可能采用非手术治疗。
        ①复苏处理(resuscitation):大出血患者会发生严重的低血容量休克,需要紧急复苏处理。根据患者的外观、脉搏、血压和外周循环等作出低血容量程度的评估,予输液、输血、抗休克等治疗。整个复苏过程都要注意对呼吸道的保护,防止呕吐物误吸造成窒息。
        ②药物治疗(pharmacologic therapy):门静脉高压症患者由于肝功能减退往往存在凝血机制障碍,急性出血时应积极输入新鲜血液及维生素K、凝血酶原复合物及其他止血药如氨甲环酸等,以恢复机体的凝血机制。血管升压素(垂体后叶素)可使内脏小动脉收缩,门静脉血流量减少,在临床上被广泛应用已达30余年。对无心肌缺血患者可首剂20 单位加入生理盐水中20min 内快速滴入,以后每分钟0.2~0.4 单位持续静脉滴注,出血停止后减量,一般24h 内不应超过100 单位,但不可骤然停药。加压素(血管加压素)有引起心脏骤停、内脏缺血、局部坏死等严重副作用,可以通过联合应用硝酸甘油,减轻其副作用,并且提高止血效果。生长抑素有降低内脏血流、门静脉压力、奇静脉血流的作用,能有效控制曲张静脉破裂出血,是目前临床上治疗曲张静脉破裂出血最常用的药物。有天然14 肽和人工合成8 肽两种,临床疗效前者可能优于后者,但有待于循证医学的进一步证实。和加压素(血管加压素)相比,生长抑素疗效更好,副作用小。若合并内镜下治疗,可提高生存率,但单独应用在生存率方面并未得到肯定。局部用药采用4mg 去甲肾上腺素加入50ml 的冰生理盐水中胃管内灌入,留置30min后吸出,然后用生理盐水经胃管冲洗并吸尽,以明确出血是否已经停止,如无效还可重复多次灌注。此法通过内脏血管的收缩,可减少血流量,从而使门脉压下降达到止血目的;去甲肾上腺素溶液灌入胃内后,将被迅速吸收经门静脉入肝脏代谢,故不会发生周身性效应,因而可重复多次;胃内去甲肾上腺素灌注法使用简便,疗效迅速。在明确病因、采取其他治疗措施前即可使用。
        ③内镜治疗(endoscopic therapy):内镜治疗包括内镜下注射硬化剂和曲张静脉套扎疗法。急性出血的患者,急诊内镜检查是必要的,但必须在严密监测循环、呼吸、复苏条件具备的情况下由经验丰富的医生操作。大量呕血患者,为避免误吸,可以在气管插管下进行。若内镜下明确为曲张静脉破裂出血,不管出血是否已停止,都应立即注射硬化剂或套扎曲张静脉。D’Amico 等人(1995)通过随机分组试验,发现内镜治疗结合药物治疗比单纯药物治疗止血效果大大提高,短期内再出血明显减少,病死率也明显降低。内镜下注射硬化剂是将鱼肝油酸钠等硬化剂注入曲张静脉和(或)其周围黏膜下,曲张静脉闭塞,周围黏膜下组织硬化,从而防止再出血,是由Craford 和Frenehner(1939)首次使用的,经过数十年的临床验证,疗效满意,有经验的医生注射硬化剂在控制出血和预防短期内再出血有效率可达85%以上。根据曲张静脉大小将1~5ml 硬化剂,注入胃食管结合部及距贲门5cm 处曲张静脉及附近黏膜下,避免注射在食管中段以上部位,以免硬化剂通过大的曲张静脉进入奇静脉而进入肺循环导致肺栓塞。Stiegmann 和Yamamoto(1992)等报道内镜下注射一些组织黏合剂,黏合剂遇水或血后迅速变硬,也能有效控制出血。内镜治疗曲张静脉的另一重要方法是套扎疗法,即将曲张静脉用负压吸到套扎器内,释放橡皮圈,捆扎到曲张静脉基底部,阻断其血液循环,曲张静脉闭塞后坏死脱落,成熟的瘢痕组织取而代之。曲张静脉套扎疗法需多次进行,每7~14 天套扎1 次,直到曲张静脉被清除干净,通常约3 次。Tait等(1999)通过前瞻性非随机性研究,发现内镜下曲张静脉套扎疗法同硬化剂注射疗法疗效相当,却更简单易行,而且安全。可见,套扎疗法的临床应用较硬化剂注射疗法更有优越性。内镜治疗的严重并发症包括食管溃疡、狭窄、穿孔及出血等,病死率为1%~3%。
        ④气囊压迫止血(balloon tamponade):临床上最常用的是三腔二囊管(sengstaken-blakemore tube,SBT),利用充气囊分别压迫胃底及食管下段的曲张静脉,达到止血的目的(图2)。通常用于药物或内镜治疗无效或没有条件进行内镜治疗以及在转院途中的患者。三腔管的一腔通向胃囊,一腔通向食管囊,另一腔用作负压吸引、冲洗胃腔及注药。三腔二囊管的使用必须注意下列事项:A.每个患者使用新管,使用前仔细检查,保证管腔通畅,气囊完好;B.患者头稍后仰,偏向一侧,三腔管从鼻孔插入,如同安放胃管的操作,直至插入50~60cm,吸尽胃内容物;C.向胃囊内充气150~200ml,夹住管口,轻轻向外牵拉,直至有阻力,表面胃囊阻在食管和胃交界处,此处距口约35~40cm;D.向食管囊充气100~150ml,夹住管口;E.用一重约500g 的重物持续牵拉三腔管,固定三腔管于下颌角部位;F.反复胃腔冲洗和吸引,吸出胃内积血,并可向胃腔内注入止血药,观察出血情况。正确安放的三腔管控制急性出血的有效率达90%以上。三腔管安放时间一般不宜超过48h,而且每12 小时应放气1 次,持续5~10min。然后重新充气、牵拉、固定。放气前必须先停止牵拉,同时先放食管囊的充气,然后再开放胃囊。当确认出血已停止后,须在放气状态下维持胃管负压吸引24h后才可缓缓拔出。三腔管压迫止血的常见并发症有:A.曲张静脉因受压腐蚀再度出血;B.胃底黏膜因压迫糜烂而引起继发感染或败血症;C.气囊压迫呼吸道引起窒息;D.胃囊进入食管导致食管破裂;E.反流呕吐引起吸入肺炎。三腔管压迫止血是极不舒适的一种治疗方法,因此而遭到患者拒绝者不少。经验表明三腔管压迫即刻止血率虽然很高,停止压迫后复发出血也很常见。三腔管中胃管很细,不能充分减压,甚至屡发生胃管腔被血凝块堵塞现象。


        ⑤经颈静脉肝内门体分流术(trans-jugular intrahepatic portalsystemicshunt,TIPS):应用介入放射方法,经颈内静脉通路在肝内肝静脉分支向与门静脉分支穿刺,用气囊导管扩张肝实质通道,然后置入支架,支架展开后直径达10mm,实现门-体分流,实际上是一种无需开腹的门-腔侧侧分流(图3)。TIPS 由Colapinto 等人于1982 年首次应用在临床上,20 世纪90 年代由于可扩展支架的应用和发展,带动了TIPS 的发展。TIPS 最常用于预防再次出血。择期TIPS 较急诊TIPS 更常用,主要是前者有效率较后者高,可达90%,而病死率前者(小于10%)较后者(超过50%)低,原因可能与急诊时患者病情重有关。TIPS 预防再出血效果好,据Henderson 等人(1998)报道,1 年再出血率降到25%,但由于TIPS 相当于非选择性的分流,肝性脑病发生率高达25%,使其应用受限。目前TIPS 的主要用于:A.曲张静脉破裂急性出血,经药物和内镜治疗无效,患者肝功能差不能耐受开腹手术;B.预防正在等待肝移植患者再次出血;C.预防既不能耐受手术也不适宜肝移植患者再次出血。对于等待肝移植的患者是否行TIPS 预防出血,目前仍有争议,因为TIPS 预防出血或再出血以及减少腹水虽然有效,但TIPS 后肝性脑病发生率高,而且支架在肝上下腔静脉甚至右心房内很难取出,给肝移植手术中下腔静脉的吻合带来困难。TIPS 的禁忌证主要有:A.相对禁忌证:败血症,外周型肝细胞癌,严重慢性阻塞性肺部疾病,晚期肝性脑病,肝动脉-门静脉瘘所致的门静脉高压等;B.绝对禁忌证:心力衰竭,肝囊性病,中央型肝细胞癌,器质性肾功能衰竭,肝功能衰竭等。
        TIPS 的优缺点:与其他手术相比,TIPS 属于微创治疗,对机体干扰少,与技术有关的并发症低于3%。其损伤小,并发症少,成功率高(技术成功率可达90%~100%)。近期并发症主要为:颈部血肿,胆道出血,急性心包填塞,胆汁性腹膜炎,腹腔内出血。远期并发症主要为:出血、肝性脑病、支架硬化和闭塞,部分可以通过分流道再扩张来解决。支架硬化和闭塞是TIPS 应用受限的主要原因,曲张静脉破裂再出血通常与支架硬化和闭塞有关。支架通畅率3~6 个月为46%~85%,1 年为27%~57%。TIPS 的操作基本上已经。
        (2)手术治疗:治疗门静脉高压症最常用和最经典的手术方式为分流术和断流术。根据手术的时机可以分为对无消化道出血史的预防性手术,大出血时的急诊手术以及出血停止后防止再出血的择期手术。因为只有50%~60%的食管胃底静脉曲张的肝硬化患者可能发生曲张静脉破裂出血,目前大多数外科医生不主张施行预防性手术。急性上消化道大出血经非手术保守治疗无效时需行急诊手术。因为持续出血可导致肝功能严重障碍,加上手术创伤打击,Child C 级患者急诊传统手术死亡率高达40%~70%,最佳选择是施行急诊肝移植,若没有条件肝移植,以急诊断流术为好,因为分流术会进一步损害肝功能,手术死亡率更高,需谨慎施行。
        ①断流术:门-奇断流术(pericardia esophageal devascularization,porta azygous vascular disconnection),简称断流术,通过直接截断门奇静脉间的侧支循环控制食管胃底曲张静脉破裂出血。断流术既阻断了门奇静脉间的血流,从而防止曲张静脉破裂出血;又能保持甚至增加门静脉的入肝血流。门静脉入肝血流的保持,使断流术对肝功能的打击小于分流手术,术后肝性脑病发生率和死亡率较低,手术操作也相对容易,因而近年来成为治疗门静脉高压症急诊和择期手术的主要方式。大多数断流术包括脾切除术。我国的门静脉高压症患者多有脾大及脾功能亢进,20 世纪40 年代我国就有脾切除术治疗门静脉高压症的报道。脾脏回血约占门静脉血流的1/3,脾大时所占比例更大,故脾切除术后可降低门静脉压力约100mm H2O。单纯行脾切除虽有一定的降低门静脉压力的作用,但对食管胃底静脉出血不止的患者则一般并无明显疗效,需结合其他断流术式。断流术方式很多,阻断部位和范围也各不相同。。国内从70 年代开始开展了贲门周围血管离断术,至今已成为应用最为广泛的门静脉高压症的手术方式。
        A.经胸结扎曲张血管:即开胸后从食管贲门交界处向上纵行切开食管壁约6~7cm,一般就可看到黏膜下曲张静脉;将黏膜和黏膜下的曲张静脉一起作纵行连续缝扎,就可以达到止血目的,在下端应注意将胃底部黏膜拉到食管切口中以同样方法结扎;等到曲张静脉分别缝扎后,就可以将食管的黏膜和肌层分层缝合。经胸结扎术的规模对急性出血的患者来说似嫌过大,因此死亡率较高,并发症也较多;且发现不少患者的出血点是在胃底曲张静脉,切开食管有时未必能找到出血点,这是一个严重的缺点。
        B.经腹结扎胃底曲张静脉:我国的门静脉高压症患者其胃底部的静脉曲张较食管静脉曲张为多见,而且胃底部黏膜下的曲张静脉结扎后不仅能直接控制胃底部的出血点,且可阻断食管静脉的反常血流,从而也能间接地控制食管静脉出血,故此法一般较经胸结扎食管静脉更为实用而有效。经腹(正中切口或左旁切口)切开胃底部,找到出血点后用细肠线作缝贯结扎,同时将贲门部的曲张静脉也一并缝贯结扎,操作比较简单而死亡率和并发症也较低。胃底之切开可以纵向,也可以横向,一般以横向为宜。为了避免胃底切开后有污染腹腔的危险,也可以在胃外切开浆膜肌层后作黏膜下的血管结扎。
        C.食管下端和胃上段切除术或横膈下胃横截后吻合术:这类手术虽然能有效地阻断食管和胃底的血流并控制出血,但总的说来手术的规模似嫌太大,一般非正在大出血的病人所能耐受,其病死率有时高达80%以上,似非所宜;不过对于已经做过胃底周围血管结扎术和(或)各种分流术后又有第3 乃至第4 次出血的病例,也可以考虑行此胃底横断术或胃底切除术作为一种最后手段(图4),这类手术包括:a.食管下段和胃上段的切除术,手术范围最广泛,止血效果最彻底,但创伤最严重,最不易被病人耐受;b.横膈下胃横断后再吻合术,手术较为简单、也能取得一定的止血效果;c.胃体和胃底部之楔形切除术,是介于以上两种手术之间的手术。以上3 种手术都能取得较好的止血效果,因为手术时已切断了胃底部和小弯侧的所有侧支循环;但这类手术有一个共同缺点,即手术时不仅打开了胃腔,增加了腹腔污染的机会,且胃的联系已在高位被完全切断,再吻合时比较麻烦,须时较久,非一般正在出血的病人所能耐受,手术死亡率和术后并发症也肯定较大较多。
        钱礼教授曾经主张对内科疗法不能止血,而患者情况又不好的(Child C 类)病例,除首选贲门胃底部周围血管包括冠状静脉的结扎术外,对侧支循环较丰富、血管个别结扎恐有遗漏者,偶尔也作小弯侧的半胃切断术:胃壁切断的范围包括胃前壁的大部分和胃后壁的小部分,自2 点钟处开始逆钟向切开到8 点钟处为止;在横向切断小弯部时须包括小网膜组织约2cm,以保证所有胃左动、静脉和冠状静脉都能被切断。因胃壁的一半已被切断,未被切断的曲张静脉可从胃内加以缝贯结扎;而由于胃的另一半尚保持完整,吻合时较胃体已被完全切断者容易得多。但目前这种方式临床较少应用,多采用Hassab 手术代替。
        D.Hassab 手术:即脾切除结合胃周围包括冠状静脉结扎术。1964 年,Hassab经血管造影证实,绝大多数肝硬化门静脉高压患者存在门-奇静脉侧支间的反向血流,提出脾切除后应在胃外将胃脾韧带中的胃短血管和胃左血管以及冠状静脉所有上行通过食管裂孔及膈肌的动静脉分支予以结扎,胃短动静脉及腹段食管周围的血管全部切断结扎,使食管胃底黏膜下曲张静脉引流改善,消除充血,奇静脉血流量下降,从而预防了曲张静脉破裂出血。需注意者,作胃周围血管结扎时慎勿单纯处理胃左静脉而遗漏了更重要的冠状静脉,后者从食管贲门周围的静脉丛汇合成支后在横膈下的小网膜组织中向右、下方行走,最后注入门静脉或脾静脉;在门静脉高压症时,这支冠状静脉有时可粗如小指,必须小心剖开后腹膜予以妥善结扎,才能收得止血之效(图5)。事实上,如能将贲门上、下5cm 范围内所有小弯侧的血管、连同胃左动脉一并予以结扎、切断,就能包括冠状静脉的2支主干及其主要分支。Hassab 手术操作较简单,疗效也较好,同时治疗了脾大、脾功能亢进,是目前的一个主要手术方式。但该术式只是离断了胃底贲门浆膜外的血管,而没有处理肌层和黏膜下层的曲张静脉,因此术后食管静脉再出血率较高,可达13%。
        E.胃底贲门周围血管离断术:我国自20 世纪70 年代开展应用的胃底贲门周围血管离断术实际上是在Hassab 手术的基础上演化而来的,其手术要点包括:脾切除术,同时切断了胃短动静脉;切断结扎胃后静脉;切断结扎胃冠状静脉向胃小弯近侧、贲门及腹段食管6~8cm 进出肌层的所有分支,包括食管支、高位食管支以及有时存在的异位高位食管支。异位高位食管支有时汇入冠状静脉,有时直接汇入门静脉,距贲门较远,在贲门上5cm 左右才发出分支进入食管肌层;切断可能存在的进入胃底或食管下段左侧肌层内的左膈下静脉。如此近端胃、贲门、食管下段6~8cm 被完全游离,除胃底、食管肌层及黏膜下血管以外与高压的门静脉系统的血管联系被完全切断。但应注意不可伤及胃、食管肌层。以免发生致死性的坏死和胃、食管瘘。不可伤及迷走神经干,也不要伤及膈肌脚,不要过高游离食管下段,以免撕破胸膜返折而进入后纵隔,且不进入食管下段肌层内的分支。胃底贲门周围血管离断术在我国应用最为广泛,也最为有效,不仅离断了食管胃底的侧支静脉,还保存了门静脉的入肝血流,适合于门静脉循环中没有可供与体静脉吻合的畅通静脉,肝功能差(Child C 级),既往分流手术和其他非手术疗法失败而又不适合分流手术的患者。贲门周围血管离断术不论在急诊手术或择期手术止血效果均比较确切,手术技术较易掌握,手术死亡率低,对肝功能打击小,术后脑病发生率低。手术合并症主要有胃、食管肌层损伤缺血导致消化道瘘、膈下感染、腹腔出血、胃黏膜缺血损害加重甚至发生出血、门静脉系统血栓形成等。由于术后门静脉压力下降不多,曲张静脉会再形成,远期再出血率高于门体分流手术。
        F.Sugiura 手术:最早的Sugiura 手术分两部分,即经胸手术和4~6 周后的经腹手术。经胸手术取第6~7 肋间的左外侧开胸切口,纵向切开位于食管上方的中纵隔胸腔。扩张的静脉形成静脉丛包绕胸段食管下段。扩张的静脉和食管壁平行,并通过一些大的穿支静脉和食管黏膜下静脉相通,意味着自发形成的门腔分流,必须避免受损。彻底离断、结扎胸段食管约12~18cm 长度范围内的穿支静脉,通常有30~50 支,该段食管去血管化,为横断食管准备(图6)。在横膈水平横断食管,食管前壁的黏膜层和肌层彻底离断而后壁肌层需保留完整。食管黏膜层的重建用5-0 不可吸收线间断缝合(同时曲张静脉也被缝扎),4-0 可吸收线重建肌层。经腹手术取腹正中切口或左侧肋缘下切口。切除脾脏,沿着胃壁离断距离贲门7cm 上的胃大小弯侧、胃后、贲门、胃左血管通向贲门、食管的分支以及腹段食管周围的血管,离断迷走神经后支,彻底游离贲门、食管,使之与周围脏器分离。因分离了迷走神经前支,需行幽门成形。改良的Sugiura 手术无需开胸,切口取左肋缘下并和头侧的4~8cm 长的正中切口相连。切除脾脏后,胃和腹段食管的去血管术同Sugiura 经腹手术,为了增加食管的暴露,需打开和食管相连的横膈并切断2 支迷走神经,去血管范围约10~12cm。食管横断吻合采用切割吻合器。2 支迷走神经均被切断,是否需行幽门成形尚有争论,但大多数患者在不接受幽门成形时仍未发生胃潴留的问题。术后全静脉内营养7 天,进食前需检查吻合口是否通畅或有否吻合口瘘。
        择期Sugiura 手术死亡率平均为8%(0%~22%),急诊Sugiura 手术死亡率高达36%(13%~62%)。术后并发症主要有腹水、门静脉栓塞、吻合口漏和吻合口狭窄。腹水发生率约为11%~28%,2.6%的患者需要静脉回输。门静脉栓塞与脾切除后血小板增多和门静脉血流减少有关,门静脉栓塞后会进一步加重门脉压力。食管吻合口漏发生率为5%,其中病死率为15%,为了减少吻合口漏,Sugiura 等人建议避免在内镜下硬化剂治疗后短期内行该手术。吻合口狭窄发生率为2%~28%,与食管胃周去血管的范围以及吻合器的大小无关。Sugiura 手术对食管曲张血管清除率较高,术后3 个月约为50%~91%。术后3 年静脉曲张复发率为60%左右,76%的患者术后5 年不再出血。患者5 年生存率为58%~100%。断流手术在临床应用中,往往存在手术效果欠佳及术后再出血率较高的问题。术后复发出血常常被认为是断流手术不彻底,但更重要的是侧支循环重新出现。导致曲张静脉复发的基础是断流术后门静脉压力未显著下降,有的甚至升高,使得门静脉系统与侧支循环之间压力差增大,以及继发于血流淤滞和血管损伤以后的门静脉系统血栓形成。
        ②门-体分流术(Portal systemic shunts):简称分流术,是治疗门静脉高压症合并食管胃底曲张静脉破裂出血的另一重要手术方法,目的是在门、体静脉间建立永久性的分流口,以降低门静脉压而消除食管胃底静脉曲张破裂出血,疗效显著而持久,但术后肝性脑病发生率高,所以,在治疗手段众多的今天,分流术已逐渐少用。其主要用于:A.食管胃底曲张静脉破裂急性出血时,经药物、内镜或TIPS 等治疗无效;B.肝移植术前准备;C.非肝硬化门静脉高压症患者或有食管胃底曲张静脉破裂出血史、肝功能属Child A 级的肝硬化门静脉高压症患者;D.急性Budd-Chiari 综合征。分流术前必须确定一个食管胃底静脉曲张病例究竟是肝硬化引起的门静脉高压症还是单纯因脾静脉栓塞所致的静脉曲张有其根本的意义,因为两种病变的疗法完全不同,前者需要作门-体静脉间的分流术,而后者分流术是属禁忌。所以术前需行磁共振脾、门静脉成像检查。分流术可分为非选择性分流和选择性分流两类。非选择性分流术是将门静脉血流全部或大部分通过分流吻合口进入体循环,不再注入肝脏,如门静脉与下腔静脉分流术、肠系膜上静脉与下腔静脉吻合、中段或近端脾-肾分流即属此型。非选择性分流术主要用于曲张静脉破裂大出血时急诊分流、严重腹水患者的择期分流、Budd-Chiari 综合征以及不适合选择性分流术的患者肝移植前的准备。所谓选择性分流术,是指一方面使食管、胃、脾的静脉血能迅速通过分流吻合口得到分流减压,同时又能保持肠系膜静脉、门静脉的血流注入肝脏的一类术式,如远端脾-肾静脉分流术(选择性脾-肾静脉分流术)即属此型。目前选择性分流术比非选择性分流术更常做。
        A.门静脉下腔静脉分流术(portal caval shunt):门静脉下腔静脉分流术简称门-腔静脉分流术,术后通常能使门静脉压力降低约200~300mm H2O,能有效防止再次出血,缺点是1/4 的患者术后发生严重的肝性脑病。主要用于严重腹水及曲张静脉出血对其他非手术治疗无效,将来也不会行肝移植的患者,不能用于无出血史的患者。严重肝功能障碍伴有黄疸、顽固性腹水、自发脑病等是其禁
        B.脾-肾静脉分流(spleno-renal shunt):包括脾切除、脾静脉与左肾静脉的端侧分流。主要适用于有明显脾大及显著脾功能亢进、有食管胃底曲张静脉出血史者。
        C.系-腔静脉分流术(mesocaval shunt):即肠系膜上静脉与下腔静脉间的分流术。
        D.远端脾-肾静脉分流术(distal spleno-renal shunt,DSRS):即将脾静脉在与肠系膜上静脉汇合处切断,近心端缝扎,
        须要指出,以上各种分流术一般仅适用于食管胃底静脉已经曲张出血后之治疗,而不宜在尚未发生出血或出现静脉曲张前就作此种分流术以预防其发生。一般认为预防性分流术非但无益,且属有害;是因作预防性分流术的病人既尚无食管胃底静脉曲张出血,则其肝血流量大致当属正常,门静脉血流的方向一般仍是向肝的,而在分流术后由于肝血流量已明显降低,肝细胞代谢将发生障碍,故其远期疗效反而不佳,易致肝功能衰竭。
        ③肝脏移植:肝移植技术的发展和临床广泛应用为肝硬化门静脉高压症的治疗带来了革命性变革。由于肝移植解决了门静脉高压症的病因,移植后门静脉高压症的病理因素也不复存在,因此是一种根治的手段。食管胃底曲张静脉破裂大出血是促使肝功能属Child C 级患者选择肝移植的最常见原因,
        门静脉高压在我国主要是由于乙型肝炎后肝硬化所致,所以治疗门静脉高压的最好方法就是去除病因,即行肝移植。但对于乙型肝炎所致的终末期肝实质性疾病能否行肝移植历来存在分歧。其主要原因就是因为乙型肝炎肝移植术后有可能很快发生重新感染以至肝功能再次衰竭。Angrehr 等报道,HBV-DNA 阳性与否影响移植的效果,阳性患者移植后存活率为66.1%,而阴性者为96.8%。Lemmens对100 例乙型肝炎表面抗原阳性病人肝移植的结果进行了分析,提出长期使用大剂量免疫球蛋白的肝移植病人其5 年存活率不低于其他适应证行肝移植。所以目前比较认同的是在肝移植术后,使用大剂量人血丙种球蛋白(人血免疫球蛋白)是改善肝移植效果的重要方法。另外也有报道认为肝移植后其乙型肝炎复发率、复发时间及病死率与人种有关。Starzl 等报道,乙型肝炎肝性脑病行急诊肝移植,5年存活率可达80%。所以一般认为不仅乙型肝炎,而且丙型肝炎如出现肝硬化,均主张行肝移植。肝硬化门静脉高压的肝移植手术时机目前尚不明确,对用于肝硬化重症程度所使用的Child 分级法在预测患者的生存期方面缺乏预见性,据此无法掌握肝移植的合适时期。Sherlock 等认为,当出现利尿药难以逆转的腹水,并存在肝性脑病、上消化道出血及反复发生的败血症时,患者将在半年内死亡,应尽早采取移植术。Christensen 等认为,血清总胆红素大于50μmol/L,白蛋白小于3.0g/dl,并出现凝血酶原时间延长时可考虑选择期手术。日本则采用Fujizawa 等的综合评价法来确定是否采取肝移植手术,将表5 各项指标的相应分值相加,如总数大于6,则预计患者将在1 年内死亡,应积极做好肝移植的准备。目前而言,尽管肝移植治疗肝硬化的远期疗效还有待于进一步观察,但近期疗效非常满意,而且对于终末期肝硬化门静脉高压症病人,肝移植是惟一有效的治疗手段。
        总之,针对食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗在过去20 年有了根本性的发展变化。当前的变化包括:①药物应用包括预防性用药如β-受体阻滞药、长效硝酸酯类制剂以及急性出血状态下新药如生长抑素尤其是14 肽生长抑素的应用得到普及,疗效肯定;②内镜硬化剂治疗逐渐转向内镜套扎治疗,因为后者疗效更好,并发症更少;③属微创治疗的TIPS 的应用减少了手术分流;④断流手术成为主要术式;⑤分流术中以选择性分流更常用;⑥肝移植被常规推荐于终末期肝硬化患者。在治疗手段众多的今天,应提倡有选择的合理联用多种治疗手段,进一步提高疗效。
        2.脾肿大和脾功能亢进的治疗 门静脉高压症患者几乎全部有脾大现象,多数并有不同程度的脾功能亢进。凡患者有明显的脾脏肿大及显著的脾功能亢进者,应争取做脾切除术。临床上已证明,单纯的脾动脉结扎不能彻底纠正脾功能亢进现象,而脾切除后则不仅脾功能亢进能得到矫正,且对食管静脉曲张及腹水等也有间接的帮助。随访结果发现凡手术前未曾有过呕血史者,手术后亦多不出血,似有预防出血或延缓病程的作用。脾切除术后,除可发生一般大手术后可能发生的并发症外,尚有若干比较特殊的并发症需妥善预防与处理:①腹内出血:巨脾症切除后之腹内出血为术后常见严重并发症之一,有时可致死亡。出血的原因不一定是由于脾蒂大血管的处理不善,更多的是因脾与膈肌等周围组织有粘连,分离后粘连面渗血不止。此种细小的渗血因暴露不佳可能在手术时不被发现,而术后由于脾窝空虚,膈肌上下移动,加上患者肝功能差凝血功能障碍,凝血困难,往往可积成多量出血,甚至引起休克。因此,在脾切除术时对脾周围组织如膈肌、胰尾、脾蒂等处的小出血点应特别小心止血。在脾切除术后常在膈下或脾蒂附近放置一根橡皮管引流,万一有出血可以立即发现;②血栓形成:脾切除后血小板常有明显升高,有时可高达100 万以上,持续时间可达2~3 周之久;加之手术时静脉壁可能遭受创伤,术后腹内有时能发生感染(胰尾切除者机会更多),又由于患者术后往往长期卧床不活动,均可能造成脾静脉内之血栓形成,甚至延及肠系膜上静脉、门静脉,诱发腹水、肝衰等;因此患者术后血小板升高过多者,应考虑使用肝素抗凝剂,并给大量抗菌药物;③长期发热:脾切除后高热不退(39℃以上持续2 周左右)颇为常见,文献报道约在10%以上;此种持续发热的原因是多方面的,上述膈下血肿的继发感染及静脉内的血栓形成,即为重要原因之一;胰尾损伤后胰液外渗,附近组织被消化后产生吸收热,亦有可能。总之,脾切除术后之发热,仍然不外是一种炎症表现,尤以膈下血肿之继发感染最属常见。常规在膈下放置橡皮引流管(有时并行低度负压吸引),可以减少术后长期发热现象。脾切除术之手术死亡率既往为3%~5%。死亡之原因一般多为渗血不止引起休克,其次为肝性昏迷及血管栓塞等。随着围术期处理方法的改进,现病死率约在1%以下。
        3.腹水的治疗 腹水发生的机制比较复杂,其原因是多方面的,因此治疗一般应采取综合疗法。但肝硬化引起的腹水本身很少成为外科手术的适应证,主要以内科治疗为主,如增加营养、改善贫血、限制盐食、用各种利尿药[如氢氯噻嗪(双氢克尿塞),3 次/d,每次25~50mg]以增加腹水之排泄,临床上均有一定的疗效。外科治疗方法有腹水颈内静脉转流术、分流术、TIPS、肝移植等。
        (1)腹水颈内静脉转流术(peritoneovenous shunts):对少数肝功能尚好、无出血史的顽固性大量腹水、腹内压增高者,可行腹水颈内静脉转流术。1974年,Le Veen 将一种有活瓣作用带很多侧孔的硅胶管经右上腹插入盆腔,活瓣固定在腹壁肌层内,硅胶管经皮下隧道通向颈部,并经颈内静脉和下腔静脉相通,获得一定疗效。之后,腹水颈内静脉转流术在Le Veen 原理的基础上有很多改进,疗效也有所增进,但长期转流通畅率低。腹水颈内静脉转流有效的参考指标有患者腹围缩小、体重明显减轻、呼吸功能及活动能力改善等。禁忌证有腹膜炎、败血症、充血性心力衰竭及多器官功能衰竭等。并发症有局部渗漏、堵塞、感染及肺水肿、DIC 等,故该法现已基本上被摒弃。(2)分流术或TIPS:分流术或TIPS 治疗腹水虽有效,但因肝性脑病发生率高,所以现在不主张。(3)肝移植:终末期肝硬化伴有顽固性腹水患者,应行肝移植。

  并发症

        1.胃底、食管曲张静脉破裂出血,是门静脉高压最常见也是最凶险的并发症。
        2.肝性脑病 肝硬化病人发生上消化道出血后不论是曲张的静脉破裂出血,还是胃黏膜或溃疡出血,是易发生亦是最严重的并发症。
        3.胃肠道出血 这种出血主要来自食管、胃底静脉曲张,急性胃黏膜糜烂以及十二指肠或胃溃疡,主要是门脉高压所引起,属于门脉性胃病和门脉性肠病范畴,是慢性肝病最常见严重并发症。
        4.肝肾综合征 门脉性肝硬化病人上消化道出血后,导致肝功能及全身衰竭易引起肝肾综合征形成。

  预后及预防

        预后:治疗门脉高压症,肝移植的作用是显著的。这一治疗方法极大地改变了这类患者的结果,20 世纪80 年代,这类患者的5 年存活机会仅有20%。而这类患者如选择移植,就有75%~80%的5 年生存机会。至今还没有其他方。
        (2)二级预防:本病的早期可无任何症状,而一旦出现症状又往往比较凶险,故有必要对患者肝炎后肝硬化和血吸虫性肝硬化的患者结合健康体检定期随访,以早期发现、早期治疗。由于无论何种病因产生的门脉高压,食管静脉曲张破裂大出血为其最常见的死因。防治食管静脉曲张破裂出血成了治疗门脉高压症的主要目标。治疗方法分为非手术治疗和手术治疗。
        ①非手术治疗方法有:
        A. 普萘洛尔(心得安)能降低门脉压力,对食管静脉曲张破裂有确实的预防作用,但对出血患者无止血之功效。
        B.近年来,在中医药治疗肝纤维化的基础上治疗门脉高压症,值得探索。
        C.内镜下对曲张的食管静脉行套扎术或硬化剂注射。
        D.服用制酸剂如西咪替丁、奥美拉唑等,减少胃酸分泌。
        E.经颈静脉肝内门腔静脉内支架分流术(TIPS)是目前世界上治肝硬化门脉高压症的最新技术,它是利用介入放射学的手段达到肝内进行门-腔分流的治疗目的,安全有效,损伤性小,具有广阔的发展前景和临床应用价值。
        ②门脉高压症的手术治疗包括分流术和断流术,两类方法各有千秋。一般认为分流术降低门脉压力效果好,食管静脉破裂出血率低,但操作复杂,易发生肝性脑病。断流术操作简便,肝性脑病发生率低,但远期发生食管静脉破裂出血率高。近年来,两类方法均有所改进以提高疗效,提出了限制性门体分流术、选择性门体分流术以及彻底的贲门周围血管离断术等方法。在世界范围内,欧美国家倾向于作分流术,而中国和日本倾向于作断流术,可能与两地门脉高压症病因不同有关。门脉高压症伴食管静脉曲张患者除了考虑选择上述治疗外,平时应注意防止诱发出血的因素。如禁食有骨刺或坚硬的食物,注意通便防止大便时用力致腹压升高。
        (3)三级预防:门脉高压症的三级预防针对食管静脉曲张破裂出血、顽固性腹水、肝性脑病而言。食管静脉破裂出血时可采用非手术疗法和手术疗法。非手术疗法包括三腔管气囊压迫、内镜下止血、局部灌注止血药、静脉滴注垂体后叶素等。近年来,有报道使用生长抑素八肽-奥曲肽(sandostatin)治疗食管静脉曲张破裂出血取得显著疗效。手术疗法同上所述,急诊抢救以断流术为宜。顽固性腹水最有效的外科措施是腹腔静脉转流术。肝性脑病重点在预防,其常见诱因有上消化道出血、感染、强利尿药的应用、大量放腹水、低血钾、滥用镇静药、尿毒症等,避免以上诱因,可减少肝性脑病的发生率。

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刘玉金
主任医师
对肿瘤个体化介入治疗具备丰富的临床经验。 擅长肝癌、肺癌、胃肠癌、妇瘤及转移瘤等供血动脉灌... 更多
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