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患者,男,周某某,36岁。反复腰背疼痛18年,加重1年。
患者于18岁时开始出现腰背疼痛,夜间疼痛为主,伴晨僵,早晨疼痛加重,活动后减轻。当时诊断腰椎病,当地医院口服“止痛药(具体不详)”后好转,反复发作。后于某三甲医院风湿科诊断为强直性脊柱炎,当时查骶髂关节CT:双侧骶髂关节虫蚀样改变。血沉60,CRP40,HLA-B27阳性。当时处以益赛普25mg每周一次,柳氮0.75每天三次,西乐葆每天一次,治疗后稍好转,但血沉、CRP未见明显下降。与我科门诊就诊。现腰背疼痛,夜间疼痛加重,伴晨僵,早晨疼痛加重。腰椎胸椎竹节样改变,弯腰受限。变天时疼痛加重,腰膝酸软,食欲不振。舌质淡红,苔白腻,脉弦细。
诊断:中医诊断:大偻,肝肾亏虚 寒湿痹阻
西医诊断:强直性脊柱炎
现患者使用生物制剂,不能快速停药,暂继续生物制剂治疗。西乐葆、柳氮均继续。
中医予以补益肝肾、散寒祛湿,以阳和汤合桂枝加葛根汤加减。中药汤剂20剂。一月后复诊。
一月后复诊,现仍有夜间疼痛,未见明显改善,伴腹泻,反复发作。追问病史,患者诉多年以来反复腹泻,进食生冷即腹泻加重。腹泻后腰背疼痛加重。
分析:从西医角度看,肠炎是导致强直性脊柱炎加重的原因,慢性肠炎原本就难治。该患者长期有腹泻,合并有慢性肠炎,是强直性脊柱炎一直不好的主要原因。
中医分析:现患者进食生冷即腹泻,泄后腰背疼痛加重。属脾胃虚寒,脾胃虚寒则湿邪内生,寒湿阻滞经络,故夜间疼痛,早晨疼痛是湿邪严重的表现。该患者治疗需从脾胃入手。中医治疗改六君子汤和半夏泻心汤。
益赛普、柳氮、西乐葆继续,中药汤剂20剂。一月后复诊。
三诊:患者诉此次中药后,腹中雷鸣,屁多。从第三天开始,夜间腰痛明显减轻,晨僵减轻,复查血沉27,CRP20.效不更方,原方20剂,益赛普改为每半月一次,西乐葆、柳氮继续,一月后复诊。
四诊:现患者无明显腰背疼痛,无腹泻,劳累后疼痛加重,查血沉、CRP均正常。停益赛普,柳氮、西乐葆继续。中药改补中益气汤加减,继续补益中气。两个月后复诊。
五诊:现无腰背疼痛,仅劳累后疼痛加重,变天时疼痛加重,能正常工作学习。血沉、CRP均正常。中药改为补中益气汤加阳和汤加减,补中益气兼温补肾阳,辅以渗湿,制为丸剂,每次6克,每天两次。三个月后复诊
六诊,现无明显夜间疼痛,无腰背疼痛,无晨僵。劳累后腰部不适,变天时有腰背不适,无其它异常。继续中药丸剂治疗,柳氮改为每天两次,每次两粒维持。
分析:强直性脊柱炎患者在没有其他影响因素的时候,使用生物制剂、非甾体抗炎药、慢作用抗风湿药应该是可以控制的,为什么病情没有控制,需要寻找不能控制的影响因素,切不可直接堆积各种抗炎药。本例患者通过中医脾胃的治疗,使病情得以控制。中医治疗同样不可拘泥于常规辨证,需要寻找患者的体质和病邪因素,来实现对患者的个体化治疗。本例患者的成功治疗,使患者每月的医疗费用从5000左右降至400,并且病情得到控制。我们每一个医生在碰到不好控制的患者的时候,一定要注意思考为什么他会不好,要多探讨治疗失败的原因,而不是照搬教科书,每个患者的治疗模式和方法都是不同的,一定要针对不同的个体选择最适合他的方式。
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