原创 肛瘘问答
2019年06月01日 【健康号】 夏泽华

肛瘘 防治

肛瘘是很古老的疾病,最早《山海经》已有记载,近代关于肛瘘的轶事当属1740年法国著名外科医生Felix M成功治愈了法国国王路易十四的肛瘘。

肛肠科门诊时肛瘘病人总是会问:肛瘘是什么病?肛瘘怎么得的?我的肛瘘属于高位还是低位?厉害不厉害?对患者而言,他只能通过自身的症状和触摸去感知自己的疾病,或百度一下,即使百度出成千上万条信息,可能更加模糊对肛瘘的认识、增加患者的恐惧。即便是从事肛肠专业的医生,通过丰富的临床经验和精准的影像学检查,也不可能完全掌握一个复杂性肛瘘的所有资讯。今天分享一下我对肛瘘的理解及诊治心得。

 

什么是肛瘘?

肛瘘是肛周感染的后遗症,肛周感染按照感染的来源分为由肛腺感染和其他原因引起的,规范地称前者引起的脓肿称为隐窝腺性脓肿,引起的肛瘘为隐窝腺性肛瘘,也就是我们临床上所说的肛瘘,约占肛周感染的90%以上。也可以这样说,肛门周围的感染90%以上最终会形成肛瘘。肛门周围另一类感染,如异物、外伤、藏毛窦等感染,多不会形成肛瘘,如外伤引起的感染,如果不穿透肠壁,则可能形成慢性感染性窦道,如果穿透肠壁,则可能形成肠瘘。

 

患肛瘘的人多吗?

隐窝腺性脓肿和肛瘘是同一个疾病的不同阶段,因为两者的病因、原发病灶、感染扩散的路线均相同,且可相互转化。肛周脓肿溃破或切开后形成肛瘘,这是一个自然的过程,只有极少的病人,肛周脓肿的患病过程很不明显。按照1979年肛肠病的调查研究,肛瘘约占肛肠病的1.67-3.6%,美国的发病率为0.02%,可以说是一个常见病、多发病。

 

为什么会患肛瘘?

肛腺感染的常见诱发因素有:上火(就是饮食不节,辛辣、发物等)、腹泻、疲劳及机体免疫力降低。肛腺开口于肛管中段齿线上方肛隐窝的底部,腺管向外穿过粘膜下层、内括约肌层、最远可能达到内外括约肌之间,腺管内分布有鳞状上皮和杯状细胞(具有分泌功能),一旦腺管开口堵塞,其中的分泌物和粪便残渣就会引起感染,肛腺感染形成肛瘘有两个条件:首先是肛腺感染;二是肛腺感染后导管内伴有近隐窝段上皮残留,导致导管难以闭合。研究表明,每个人的肛腺有3-10个,中位数为6个,而且这些肛腺均匀分布在肛门的12个点位,有的肛隐窝内没有肛腺开口,有的肛隐窝有多个肛腺开口,所以有的部位不会形成肛瘘,有的部位的肛瘘可能有多个内口。

 

是不是肛周脓肿后都会形成肛瘘?

隐窝腺性脓肿90%以上会形成肛瘘,肛周脓肿自行溃破或切开引流后可能出现3种结局:1是溃口不能闭合,3周后肛瘘形成,;2是溃口闭合,短时间内再次形成脓肿,这也是肛瘘;3是溃口闭合,保持很长一段时间的稳定,最终仍会复发。曾有英国学者对第三种病例观察17-195个月,发现约有50%的病例再次形成脓肿。

 

如何诊断肛瘘?

肛瘘的诊断依据主要有:症状、体征、影像学检查等。

症状就是患者有肛周感染病史,详尽的病史有利于提高诊断的准确性,如发病时间、有无发热、肛门周围先痛还是先有肿块、肿块范围、肿块自溃还是手术切开的?脓液的多少?肿块消退时间长短、诊治过程等都能提供非常有用的诊断价值。

体征就是医生检查肛门周围的情况,如外口的位置、脓肿手术形态等;肛门指检检查,如括约肌情况、内口的位置、肛管直肠环是否硬化,如果直肠环硬化表示耻骨直肠肌周围持续受到炎症刺激,常提示为高位复杂性肛瘘。有些病人可能在直肠壁摸到炎性结节,提示伴有高位肌间瘘。

影像学检查主要包括肠镜检查、肛管直肠超声和肛瘘核磁共振检查。肠镜检查已经是常规检查,对于复杂性肛瘘,肠镜检查能排除肠道急慢性肠炎如克罗恩肠病和溃疡性结肠炎(肛瘘常是这两种病的肛周疾病,术后创面常难以愈合),偶尔有病人可能在肠壁发现溃口(肛瘘的继发内口);经肛管直肠超声诊断肛瘘的准确率超过80%,诊断便宜、快速、尤其对肛周深部脓肿能准确定位;肛瘘核磁共振(MRI)一般采用造影剂增强,我们医院最近采用三维MRI,对复杂性、深部的肛瘘诊断准确性显著提高,尤其对肌间的瘘管能精确显示,能较准确解析高位复杂性肛瘘的瘘管扩散路径。

当然影像学检查并不能完全和准确地反映肛瘘的真实情况,临床通过手术验证这些检查的准确率的想法和做法也是有待斟酌的,因为在临床上MRI检查发现的阳性结果在术中未必能发现,或在术中仔细探查后发现有MRI检查阴性结果的管道及内口。

所以肛瘘的准确诊断离不开详细的病史、认真的专科检查、丰富的临床经验、精准的影像学检查和术中仔细的探查,将这些结果综合起来诊断肛瘘内口的位置和瘘管的走行,这个诊断应该包括有以下几点:肛瘘、位置、单纯性还是复杂性、高位还是低位、肛提肌以上还是以下、范围、是否合并有其他类型的肛瘘,最重要的是准确判断肛瘘的内口的位置、是否合并有多位置的内口,临床上肛瘘手术失败的原因之一就是多位置的内口和多个内口的存在,导致内口遗漏。

 

肛瘘手术的类型及对肛门功能的影响?

肛瘘手术治疗主要是清除或关闭肛瘘内口,引流肛瘘的主管和支管,杜绝感染来源,使管道闭合。肛瘘手术分为传统手术和微创手术。传统手术以瘘管切开切除术为主,就是将外口与内口之间的管道全部切开或切除,清除瘘道及炎性增生组织。对低位肛瘘而言,几乎所有的瘘管都位于齿线水平以下,需要切开的是齿线以下的内括约肌、联合纵肌、外括约肌浅部、皮下部等。对高位肛瘘,齿线以下的部分全部切开,高位部分予切割挂线,低位肛瘘术后对肛门的影响较小,高位肛瘘无论直接切开或挂线切开肛管直肠环都对肛门形态和功能造成较大的损害。总体来说:肛瘘越复杂,位置越高,手术对肛门形态和功能的影响越明显。

微创手术是适应于减少传统的肛瘘术式对肛门功能损伤及提高术后生活质量的要求而出现的,微创手术的要点是通过不同的手术方法或器械,以尽量少或不切开肛门括约肌,达到关闭内口,消除管道而治愈。目前微创手术方法主要有:生物胶封堵术、异种生物补片、皮瓣推移术、肌间瘘管结扎术、视频辅助下瘘管手术,这些手术方式尚未成为临床主流的手术方式,主要因为操作复杂、影响因素多、治愈率不高等。对复杂性肛瘘来说,如不全部切开瘘管,常难以发现支管或遗漏支管,或者遗漏的是主管。

 

什么是肛瘘的内口?怎么判断肛瘘的内口?

我们将感染的肛腺称为肛瘘的原发灶,使瘘管与肛管相通,因此称为原发内口。内口有原发内口和继发内口之分,继发内口多见于脓肿期位置深,未及时引流,导致脓肿向肛管内或直肠内溃破,或由于检查或治疗时采用探针等暴力穿透形成的,这些溃破口位于直肠或肛管的高压区,常难以愈合而成内口。

一般内口分布都有这样的特点:1.一般按照外口的位置而定,多位于外口对应的肛隐窝内,如外口位于截石位9点,内口也可能位于9点位的肛隐窝内。2.蹄铁型肛瘘的内口位于肛管前后方正中。3.术中使用探针探查,食指位于肛管内,如果球头探针与食指之间的组织薄如蝉翼,且位于肛隐窝处,此即为内口;若此组织坚韧,此处不是内口。4.肛瘘影像学检查提示内口的位置。

 

肛瘘的分类?为何临床上出现难治性肛瘘?

目前国内的教科书对肛瘘的分类主要分为国内和国外两种,国内分类标准为2006年珠海版,将肛瘘分为低位和高位,划分的标准是瘘管是否超过外括约肌的深部,相当于瘘管超过齿线平面。然后又分为单纯性和复杂性。1976年Parks AG根据400多例15年诊治和随访的结果,提出了Park‘s分类法,并被广泛引用,Parks分类法将肛瘘分为4大类:括约肌间瘘、经括约肌瘘、括约肌上瘘、括约肌外瘘四种,临床上常把括约肌间瘘和经括约肌瘘划为低位肛瘘,岂不知Parks分类分为4大类和14亚类,前两类就包含很多高位肛瘘。Parks分类法不仅对临床实践具有指导意义,同时对认识和理解高位复杂性肛瘘的复杂程度具有重要的指导价值。

临床上所谓的难治性肛瘘,主要在两个方面,一方面本身肛瘘属于高位复杂性,另一方面是不当的手术治疗使肛瘘变得更复杂,如果通过手术难以解决治愈肛瘘与保护肛门形态功能之间的矛盾,所以近年来提出了“带瘘生存”,带着难治的肛瘘生活,或等待合适的手术时机。

要想弄清楚肛瘘的演变,首先需要弄清楚肛周脓肿形成和扩散的机制,1979年埃及的Shalfik提出了肛腺感染后首先在中央间隙内形成脓肿(就是内括约肌和外括约肌之间,约在肛管中段水平线),中央间隙脓肿再向其他部位扩散。结合本人的经验和理解,中央间隙脓肿在中央间隙内通常有三个扩散方向:向下在肛缘周围皮肤溃破,形成低位括约肌肌间瘘;向外穿过外括约肌到肛旁周围间隙内,形成经括约肌瘘;向上扩散形成高位肌间脓肿,高位肌间脓肿的结局:形成高位肌间瘘(病变局限在直肠的内环肌和外纵肌之间)或向外穿透直肠壁扩散至骨盆直肠间隙形成括约肌上瘘,这样的瘘管可能出现的症状有:探针探及瘘管顶端在直肠壁,或者肛门周围没有破溃口,但经常发热、肛门深部胀痛,并有脓液从肛门内流出;骨盆直肠间隙脓肿向直肠腔内破溃就会形成括约肌外瘘;还有一种高位肌间脓肿会沿着中央间隙向前后及两侧扩散(这些都是能在临床上见到的)。事实上临床上由于诊断及手术治疗等各方面因素的影响,实际情况远复杂于此自然过程。由于肛管是有外层肌层(体脏肌:外括约肌、耻骨直肠肌)和内层肌层(内脏肌:内括约肌和联合纵肌)形成的套筒样结构,维持肛管的生理结构和功能(控制和排便功能),如果肛瘘管道穿行其中,为了清除瘘管管道,切开全部的肌层,将严重损伤肛门的括约功能,引起不同程度的肛门失禁,因此称为难治性肛瘘。

 

什么是蹄铁型肛瘘(俗称马蹄型肛瘘)?有几种类型?

蹄铁型肛瘘是指肛管前后正中的肛腺感染后形成的脓肿从正中向一侧或两侧扩散后形成的肛瘘,又称马蹄型肛瘘。但前蹄铁型肛瘘的说法不准确,因为肛管前侧和后侧的解剖结构及肛管两侧的结构不一样,造成形成肛瘘的形态也不一样,肛门直肠周围环形相通的间隙是中央间隙,而肛管后浅间隙、肛管后深间隙、直肠后间隙形成蹄铁型肛瘘最重要的间隙。肛管前方的外括约肌向前融合并参与形成致密的会阴体,因此前方肛腺感染后形成的中央间隙脓肿极少会穿透会阴体,绝大部分在中央间隙内向下及两侧扩散,或者于会阴浅层筋膜内穿过到达会阴三角皮下,向两侧穿行的瘘管不是严格意义上的马蹄型肛瘘。肛管后方的脓肿穿行到肛管后浅间隙的脓肿向两侧穿行形成的肛瘘都在外括约肌浅部的外侧走行,肛管后深间隙形成的脓肿向两侧穿行形成的肛瘘都位于坐骨直肠窝内。肛提肌以上的蹄铁型瘘管大部分是由坐骨直肠窝深部脓肿穿透肛提肌后形成的直肠周围脓肿向对侧扩散后形成的,还有少数病例是由高位肌间脓肿穿透直肠壁形成的骨盆直肠间隙脓肿经直肠后间隙扩散至对侧形成的,这样的肛瘘手术难度最大。临床上还有这样的病例,后位的高位肌间脓肿沿着中央间隙向两侧扩散形成的肛瘘,这样的肛瘘很难发现其瘘管的走行线路,可能久治难愈。

 

什么是肛周脓肿的一次性根治术?

对肛周脓肿手术治疗有两种,一种是分期手术,就是首先行肛周脓肿切开引流术,术后经过换药,炎症消退,瘘管明确后再行肛瘘手术。另一种是一次性根治术,就是行肛周脓肿切开引流同时切开切除内口,或完全开放创面、或行肛瘘挂线、或有行创面缝合的。从肛瘘指南和理论上说一次性根治术是可行的,认为能缩短病程、减少费用等,所以临床很多病人会问和要求一次性根治术。但我们主张肛周脓肿分期手术较好,

怎么理解肛瘘发生与“运气”有关?

肛瘘的复杂程度除了与诊断及治疗的时机有关外,很大程度与肛瘘的内口位置有关,肛门后方的结构特殊,深部位置隐匿,形成的脓肿扩散后变化最多、最复杂,而且最容易误诊。相对于其他点位肛腺感染后的变化很少,如果“运气欠佳”,在肛管后方肛腺感染后形成的肛瘘会出现很多复杂的变化,可以说临床上绝大多数的高位复杂性肛瘘都与肛管后正中的肛腺感染有关。对一些复杂性肛瘘、忽视检查和处理肛管后方可能会遗漏肛瘘导致肛瘘复发。

 

肛瘘术后复发几率?

肛瘘术后出现再发,应弄清楚肛瘘术后复发和新发,这是两种完全不同的情况,复发是指手术的肛瘘处创面未完全愈合或再次出现红肿疼痛、皮肤溃破出脓等。新发指手术的肛瘘完全愈合,发作的肛瘘与术处无任何关系。肛瘘术后复发与肛瘘类型有密切的关联,越复杂的、位置越高的肛瘘术后复发的几率越高。

 

肛瘘的预防

总而言之,肛瘘是一种常见病、多发病,大部分的肛瘘都属于易治疾病,临床只有5%左右的肛瘘的确属于难治性肛瘘,因此肛瘘的预防重于治疗,预防主要是注意清淡饮食,饮食规律,不暴饮暴食,不过度劳累、保持良好的胃肠功能、及时治疗原发疾病,如慢性结肠炎,慢性腹泻、炎症性肠病等。治疗方面除了正确的时机和手术方法外,在肛周脓肿期就应积极诊断和治疗,特别是对高位脓肿应及时切开引流或超声引导下脓肿穿刺引流术,减轻症状、缩短病程、防止脓肿扩散而不可控。门诊时曾见过一患者,直肠周围脓肿已1月余,拒绝脓肿引流术,仍到处寻求保守治疗以控制病情,错过了最佳的手术引流的时机。一般来说低位脓肿发病后4天、高位脓肿发病后7天就可切开引流,特别是高位脓肿,或肛门外红肿疼痛剧烈时,不应等到皮肤触及波动感时再切开引流。发生肛周脓肿时,坐下的动作应该轻柔,切勿突然给红肿部位施加压力,防止脓肿向深部溃破,形成更复杂的肛瘘。


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