原创 心律失常性晕厥应如何治疗 (1)
2018年08月24日 【健康号】 曾海

心源性晕厥为高危患者,应积极检查治疗。不符合反射性晕厥、体位性低血压和心源性晕厥的I级诊断指标的晕厥,通常被认为是"疑似心律失常性晕厥"。对原发性心肌病或遗传性心律失常、心脏猝死风险低的患者先植入ILR评估,根据记录结果决定是否植入ICD,而不是直接植入ICD。

心源性晕厥为高危患者,应积极检查治疗。不符合反射性晕厥、体位性低血压和心源性晕厥的I级诊断指标的晕厥,通常被认为是"疑似心律失常晕厥"。对原发性心肌病或遗传性心律失常、心脏猝死风险低的患者先植入ILR评估,根据记录结果决定是否植入ICD,而不是直接植入ICD。

一、心律失常晕厥


1.窦房传导或房室传导系统疾病引起的晕厥


目前,缓慢型心律失常导致晕厥的诊疗策略见下图。

图1

(1) 窦房结疾病


晕厥和体表心电图明确相关时,目前一致认为心脏起搏治疗能有效缓解症状。


晕厥与心电图之间的相关性不确切时,心脏起搏治疗对于原发性窦房结疾病、晕厥或有心电记录到无症状心脏停搏患者可能是合理的。


停用可能加重或触发心动过缓易感性的药物是预防晕厥复发的重要因素。患有慢快综合征的病态窦房结综合征患者,经皮心脏导管消融技术用于控制房性快速性心律失常已越来越重要,但并不常用于预防晕厥


(2) 房室传导系统疾病


心脏起搏是治疗症状性房室传导阻滞相关晕厥的有效措施。尽管对于III度或II度2型房室传导阻滞的随机试验尚未进行,但部分观察性研究表明,心脏起搏治疗在预防房室传导阻滞相关的晕厥复发方面非常有效。


(3) 束支传导阻滞和不明原因的晕厥


双束支传导阻滞提示晕厥的原因可能是完全性心脏传导阻滞


对于LVEF>35%的患者,ESC起搏治疗指南推荐策略为:如果心内电生理检查(EPS)结果不明确,则推荐ILR。通过这种策略,大约一半的患者需要行起搏器植入,这些患者约0%~7%在起搏器植入后仍有晕厥复发。该策略是安全的,在"真实世界"中,对于具有晕厥复发高风险且可能因此受伤的患者,经验性起搏器治疗或许是可接受的,同时需要进行个体化的风险-获益评估(见图2) 。


尽管证据强度中等,对于双束支传导阻滞患者,如果EPS阳性或长程心电监护记录到阵发性房室传导阻滞,应用心脏起搏治疗预防晕厥复发非常有效,这一点已达成广泛共识。经验性起搏策略的有效性目前证据不足,并且效益不确定。


对于束支阻滞、充血性心力衰竭、既往心肌梗死或收缩功能低下的患者,可以考虑植入式心脏复律除颤器(ICD)或心脏再同步治疗除颤器(CRT-D)以预防心源性猝死,不过这些措施可能不能预防晕厥的再发。图2总结了不明原因晕厥合并双束支传导阻滞患者的诊疗策略。

图2. 不明原因晕厥伴束支传导阻滞患者的治疗策略。ILR:植入式循环记录仪。


2.快速型心律失常相关性晕厥


图3总结了由于心脏性快速性心律失常导致的晕厥的管理策略。

图3. 快速心律失常相关晕厥的治疗策略


(1) 阵发性室上性心动过速


在阵发性房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、典型的心房扑动和异位心动过速相关晕厥的患者中,导管消融是首选治疗。药物治疗仅限于导管消融前的过渡期或在消融失败时使用。对于伴有房颤或非典型左心房扑动的晕厥患者,应进行个体化治疗。


(2) 阵发性室性心动过速


因尖端扭转性室速(TdP)而引起的晕厥并不少见,并且获得型TdP通常是应用延长QT间期药物的结果。其治疗是立即停用可疑药物。对室速相关晕厥患者,无论存在或不存在结构性心脏病,推荐对其进行导管消融或药物治疗,以防止晕厥复发(图3)。ICD植入适用于晕厥伴心脏功能低下及无可逆因素的室速或室颤患者。虽然ICD可能无法预防这些患者的晕厥复发,但可用于降低心源性猝死的风险。ICD也适用于在心内电生理检查期间诱发室速的既往有心肌梗死病史的晕厥患者。


收缩功能保留的患者,ICD适应证较弱,因为临床试验尚未涉及这一问题。然而,当室速引起晕厥时,如果导管消融和药物治疗失败或无法进行时,专家组认为ICD植入是合理的(详见图3)。


表1. 心律失常晕厥的处理

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