对于腋窝淋巴结阳性乳腺癌患者术后区域淋巴结放疗，几十年来一直存在争论，尤其内乳淋巴结(IMN)放疗的相对益处是否抵消了其潜在的危害。由Poortman等报道了随机接受或不接受IMN区域淋巴结照射15年后的副作用，EORTC 22922/10925试验为解决这一问题提供了宝贵的长期数据。在15年的随访中，那些被随机分到IMN照射组的人的任何心脏病和有临床证据肺纤维化的累积发生率分别高出2.7%和2.8%，大多数为1级，而大于等于2级心肺毒性的发生率在统计学上没有显著差异。右侧和左侧乳腺癌之间的心脏毒性发生率没有差异，第二原发恶性肿瘤、对侧乳腺癌和IMN辐射导致的心血管死亡的发生率也没有差异。

关于内乳区放疗的争论可以追溯到30年前，当时Auguier等人分析了系统治疗前乳腺癌切除术后进行的随机试验，确定了区域淋巴结放疗获益和腋窝淋巴结状态之间的关系。具体地说，腋窝淋巴结阳性的患者接受区域淋巴结放疗(包括腋窝、锁骨上和IMN)可以改善无远处转移的存活率。在一项对1975年前进行的10项随机临床试验进行的荟萃分析中，观察到放射治疗后10年的心脏相关性死亡过多，很快就掩盖了区域淋巴结照射获益的报道。

       心脏相关死亡率最高的报道出现在3个最老的临床试验中，并且与内乳区高剂量放疗有关。从那时起，在现代进行的区域淋巴结照射联合全身治疗的多项随机试验表明，包括乳房切除后或肿块切除术进行内乳淋巴结照射可以减少局部区域复发和全身事件。无论是远处转移率、乳腺癌死亡率的显著降低，及无病生存率的提高都证明了这一点。更令人信服的是，两项专门评估在区域淋巴结照射中包含内乳区的临床试验的结果表明，在统计上有显著的肿瘤控制方面的获益。因此，2016年更新的乳腺癌术后放射治疗指南建议，内乳区“一般应作为”区域淋巴结放射治疗的一部分进行治疗。然而它强调，即使目前放疗技术有所改进，也需要权衡已知的肺部和心脏疾病，因为这些疾病是需要考虑的。

随着时间的推移，区域淋巴结照射的技术得到改进，对邻近正常组织的损伤更小。左乳放疗可以降低额外的心脏相关死亡率。在1973年至1988年间有关放疗的监测、流行病学和最终结果(SEER)数据的分析中，1988年确诊的妇女未出现过高的心脏死亡率。重要的是，人们意识到过高心脏毒性的风险可能会掩盖治疗获益，这促使研究人员确定心脏毒性的放疗剂量阈值，并采用先进技术来实现更高的心脏保护。在过去的十年中，这包括指导治疗计划中剂量限制的心脏勾画图谱，实施屏气技术以将心脏移出照射野，以及无法避开心脏的可进行调强放射治疗和质子放疗等方法。自2014年以来，对心脏的平均剂量减少了近50%。不幸的是，这些改善心脏毒性措施的有效性将很长时间才为人所知，因为乳腺癌放疗后心脏毒性的潜伏期很长。在此期间，对现有数据库进行回顾性评估，结合使用当前治疗计划方法对平均心脏剂量(MHD)进行建模，提供了一些指导。丹麦一项基于人群的研究对从1958年到2001年治疗的2168名乳腺癌患者评估MHD为4.9Gy，并观察到主要冠状动脉事件发生率和模拟心脏剂量之间存在线性剂量-效应关系。

虽然在EORTC 22922/10925试验中，IMN放疗15年后心脏不良事件较多，但发病率似乎比上述分析的要少，也没有过多的继发性恶性肿瘤。尽管这项试验的放射方法早于最新的心脏保护方法，但它比之前的分析研究的方法更具现代性。不幸的是，在这项试验中没有基于CT扫描的个体放疗计划，因此评价心脏毒性与心脏和心脏亚结构的剂量之间的相关性是不可能的。现在，评估乳腺癌放疗的临床试验通常会收集这一技术信息，并将能够提供这一重要的剂量效应数据。必须认识到，对心脏事件的评估并不能预测事件的临床发病率及其对患者的影响。大多数心脏毒性为1级，2级及更高级心脏毒性的发生率在统计学上没有显著差异。加强对放射性心脏病的监测、早期发现和治疗可能是将毒性降至最低的一种手段，相关研究仍在进行。EORTC收集了IMN放疗的远期副作用，使我们对IMN术后放疗价值有了进一步的认识，EORTC为临床实践提供长期毒性数据而备受推崇。

参考文献：

1:；Julia White；Benefit vs Harm of Internal Mammary Node Irradiation for Node Positive Breast Cancer.JNCI J Natl Cancer Inst (2021) 00(0): djab114

2: Poortman P, Struikmans H, De Brouwer P, et al. Side-effects 15 years after lymph node irradiation in breast cancer: randomized EORTC trial 22922/10925. J Natl Cancer Inst. 2021. doi: 10.1093/jnci/djab113.