原创 乳腺癌并骨转移解救治疗病例分享-吕志栋
2024年06月14日 【健康号】 大医精诚     阅读 638

专家简介:吕志栋,副主任医师,青岛大学附属医院乳腺中心副主任医师。擅长乳腺癌改良根治术、乳腺癌保乳术、前哨淋巴结活检等乳腺外科常见术式。

病例介绍


* 患者概况

患者姓名(首字母):HXB

患者性别:女

患者年龄:51岁

民族:汉族

就诊时间:2021年3月10日

就诊科室:乳腺外科

主诉:发现右乳肿物并皮肤破溃4个月

现病史

患者因“发现右乳肿物并皮肤破溃4个月”首次入院。入院查体:右乳外下象限可触及1枚肿物,大小约4.0 cm×3.0 cm,质硬,界限欠清,形态规则,无压痛,表面皮肤破溃,未侵及胸壁。右侧腋窝扪及肿大淋巴结,约2.5 cm×2.0 cm。双侧锁骨上未及肿大淋巴结。患者患病以来饮食睡眠可,食欲良好,体重无明显变化。

既往史/个人史/家族史:

患者平素身体健康,否认肝炎病史,无结核病史,否认疟疾病史,否认密切接触史,否认高血压、心脏病史,否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史,否认手术史   ,无外伤史,无输血史,无过敏史,其他预防接种史不详。

过敏史:否认药物食物过敏史

体格检查:

右乳外下象限可触及1枚肿物,大小约4.0 cm×3.0 cm,质硬,界限欠清,形态规则,无压痛,表面皮肤破溃,未侵及胸壁。右侧腋窝扪及肿大淋巴结,约2.5 cm×2.0 cm。双侧锁骨上未及肿大淋巴结。

 * 辅助检查

2021-3-11乳腺超声:双侧乳腺腺体略增厚,腺叶增粗,回声增强,腺体结构清晰,分布欠均匀,右乳7~8点位见不均质低回声区,范围约3.9 cm×3.1 cm,边界不清,形态欠规则。右侧腋下见2.4 cm×1.7 cm肿大淋巴结,门髓欠清;左侧腋下未见明显有意义肿大淋巴结。检查结论:右乳不均质回声区(BI-RADS 5类);右侧腋下淋巴结肿大,考虑转移。

2021-3-12 全身骨扫描:左侧肩胛骨、左侧髂骨、右侧股骨颈、双侧股骨近端转移瘤可能性大。

2021-3-15 PET-CT检查:右侧乳腺外下象限软组织密度肿块,代谢增高,SUVmax13.9;右侧乳腺外下象限、左侧乳腺内侧象限(约平乳头平面)软组织密度结节影,结节状代谢增高,SUVmax5.1;右侧腋窝、右侧内乳区、右侧锁骨区大小不等淋巴结,代谢增高,SUVmax14.7;双侧肩胛骨、L2椎体、骶骨、左侧髂骨、双侧股骨部分混合性骨质破坏,代谢增高,SUVmax10.9

2021-3-11穿刺病理:(右乳低回声区穿刺活检)浸润性癌(组织学级)。(右腋下淋巴结穿刺活检)淋巴组织内见浸润性癌转移。免疫组化(右乳低回声区穿刺活检)ER++~+++90%),PR++~+++80%),HER-20),Ki-67+50%)。(右腋下淋巴结穿刺活检)ER++~+++80%),PR++~+++80%),HER-20),Ki-67+60%)。

2021-03-11 血常规(无网红): 单核细胞计数 5.67×109/L, 嗜碱细胞计数 0.09×109/L,单核细胞百分率 12.40%,嗜碱粒细胞百分率 1.20%, 大血小板比率 30.90%

2021-03-11 肾功: 尿素 4.39mmol/L, 肌酐 76umol/L, 肾小球滤过率(eGFR)  61.38ml/min/1.45m2, 尿素/肌酐 13.20, 胱抑素C 1.29mg/L, 补体C1q 99mg/L尿酸 356umol/L

2021-03-11 血脂分析: 胆固醇 5.12mmol/L, 载脂蛋白A1 2.87g/L, APOB/APOA  0.51, 低密度脂蛋白  3.39mmol/L, 游离脂肪酸  0.89mmol/L

基因检测:无

CT检查:

2021-03-12胸部CT示右乳肿物伴右侧腋窝多发肿大淋巴结,双肺未见明显结节影,建议随诊复查,双肺慢性炎症可能性大,冠脉走行区可见钙化,请结合临床综合评估。

2021-03-12颅脑CT脑实质内未见明显异常密度影。脑室系统未见明显异常。中线结构居中。颅骨骨质未见明显异常。脑沟、脑裂未见明显增宽或变窄。

2021-03-13上腹部CT肝脏形态、大小未见明显异常,内未见明显异常密度影。肝内外胆管未见明显扩张。上腹部腹腔、腹膜后淋巴结大小基本正常。胆囊大小可,壁不厚,腔内未见明显异常密度影。胰腺、脾脏未见异常密度影。

内镜检查:无 

肿瘤标志物

2021-03-11糖类抗原CA-199测定:糖类抗原199  4.23U/mL ,
2021-03-11糖类抗原CA-153测定:糖类抗原153  11.1 U/ml,
2021-03-11 糖类抗原CA-125测定:糖类抗原125  6.11 U/ml ,
2021-03-11癌胚抗原测定:癌胚抗原  0.88 ng/m

* 诊断

疾病1: 乳房恶性肿瘤

疾病2: 骨继发恶性肿瘤

* 治疗经过

2021年3月16日:青岛大学附属医院

一线解救治疗

   选用TX方案: 白蛋白紫杉醇400 mg254 mg/m221 d/次,卡培他滨1.5 bid po d1-1421/周期。同时应用骨保护剂:唑来膦酸4 mg 静滴28 /次。定期监测血常规、生化等情况;每2周期评估解救化疗效果。

患者经2周期TX方案解救化疗后皮肤破溃面积较前略有缩小,物理查体见乳房肿块、腋下肿大淋巴结较前无明显变化,总体疗效评价SD。患者第2周期TX方案化疗后出现重度肝功异常、手足综合征,经保肝、营养神经等治疗后痊愈。化疗过程中偶有白细胞降低,给予粒细胞集落刺激因子等升白支持治疗。肾功及心脏功能未见明显异常。

查体:右乳外下象限可触及1枚肿物,大小约3.5 cm×3.0 cm,质硬,界限欠清,形态规则,无压痛,表面皮肤破溃,较前略缩小,肿块未侵及胸壁。右侧腋窝扪及肿大淋巴结,约2.0cm×1.5cm,活动度尚可。左乳及腋下未触及明显肿物,双侧锁骨上未及肿大淋巴结。

辅助检查:202157日乳腺超声:双侧乳腺腺体略增厚,腺叶增粗,回声增强,腺体结构清晰,分布欠均匀,右乳7-8点位见不均质低回声区,范围约3.5 cm×2.9 cm,边界不清,形态欠规则。右侧腋下见1.5 cm×0.9 cm肿大淋巴结,门髓欠清;左侧腋下未见明显有意义肿大淋巴结。检查结论:右乳癌治疗后右乳不均质回声区(BI-RADS 6类),右侧腋下淋巴结肿大。

2021年5月10日:青岛大学附属医院

二线解救治疗

本例患者为绝经前、HR阳性HER-2阴性、无内脏转移的晚期乳腺癌患者,2周期TX化疗不敏感,疗效总体评价SD,且治疗期间出现较为严重并发症。经乳腺癌多学科会诊讨论后决定换用CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗(起始治疗时间为2021510日),具体方案为哌柏西利100 mg 口服 d1-21戈舍瑞林3.6 mg 皮下注射q28,依西美坦25 mg 口服 qd;继续给予唑来膦酸4 mg 静滴 q28。患者应用1周期后出现重度骨髓抑制,粒缺性发热,第2周期起哌柏西利剂量调整到75 mg口服 d1-21。后续患者治疗过程顺利,无明显毒副作用。患者经CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗3个月后乳房皮肤溃疡面逐渐愈合,乳房肿物较前缩小.

2024515日查体:右乳未触及明显肿物,表面皮肤破溃处已愈合结痂。右侧腋窝扪及肿大淋巴结,约1.0 cm×1.0 cm,活动度可。左乳及腋下未触及明显肿物,双侧锁骨上未及肿大淋巴结。

辅助检查:

2021821日(用药3个月后)乳腺超声:双侧乳腺腺体略增厚,腺叶增粗,回声增强,腺体结构清晰,分布欠均匀,右乳7-8点位见不均质低回声区,范围约1.6 cm×1.4 cm,边界不清,形态欠规则。右侧腋下见1.5 cm×0.6 cm肿大淋巴结,门髓欠清;左侧腋下未见明显有意义肿大淋巴结。

2023523日(用药24个月后)乳腺超声:双侧乳腺腺体略增厚,腺叶增粗,回声增强,腺体结构清晰,分布欠均匀,右乳7-8点位见不均质低回声区,范围约1.2 cm×1.0 cm,边界不清,形态欠规则。右侧腋下见0.8 cm×0.6 cm肿大淋巴结,门髓欠清;左侧腋下未见明显有意义肿大淋巴结。

2024513日(用药36个月后)乳腺超声:双侧乳腺腺体略增厚,腺叶增粗,回声增强,腺体结构清晰,分布欠均匀,右乳7点位见低回声区,范围约1.0 cm×0.8cm,边界不清,形态欠规则。右侧腋下未见肿大淋巴结;左侧腋下未见明显有意义肿大淋巴结。

2024516日胸部CT平扫(用药36个月后):双肺未见明显结节。双侧肩胛骨可见混合性骨质破坏,较前未见明显变化,部分呈现成骨性改变。

2024515日肿瘤标志物:CA125 2.20 U/mlCA153 4.70 U/mlCEA 0.25 ng/ml

患者血常规、肝功、肾功未见明显异常。

* 病例小结与治疗体会

      该例患者为中年女性、乳腺癌并多发骨转移瘤的首诊期、HR阳性HER-2阴性患者。一线解救给予2周期TX方案化疗,效果欠佳。二线解救治疗给予CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗,乳房肿物及腋窝淋巴结明显缩小,溃破面愈合结痂,骨转移瘤得到有效控制,目前病情稳定达36个月,耐受性良好。

晚期乳腺癌治疗的总体目标是延长总生存和无进展生存,控制症状,预防并发症,提高生活质量。骨转移的晚期乳腺癌患者预防和治疗骨相关事件、缓解疼痛、恢复功能尤为关键。细胞周期蛋白依赖性激酶(Cyclin-dependent kinaseCDK4/6抑制剂正在成为冉冉升起的抗癌新星,迅速改变晚期乳腺癌的治疗格局CDK4/6人体细胞分裂增殖周期的关键调节因子,可触发细胞周期从生长期向DNA复制期转变。CDK4/6在很多恶性肿瘤尤其是HR阳性的乳腺癌中过度活跃,表现出显著活性,促使癌细胞增殖扩散,而CDK4/6抑制剂则可将细胞周期阻滞于生长期,从而发挥抑制肿瘤细胞增殖的作用乳腺癌细胞中,上游的激素受体以及PI3K-Akt-mTOR等促进有丝分裂的信号通路激活,进而激活下游的CDK4/6-CyclinD1复合体,导致细胞周期异常,加速肿瘤细胞增殖,CDK4/6抑制剂能有效地通过此途径阻滞肿瘤细胞从G1期进入到S期,并能够抑制G1HR阳性乳腺癌细胞的生长,恢复正常细胞周期,阻断肿瘤细胞增殖。PALOMA-1研究显示与来曲唑单药相比,来曲唑联合哌柏西利明显提高了无进展生存(progression free survivalPFS)由10.2个月提高到20.2个月。PALOMA-3研究结果表明哌柏西利联合氟维司群,较氟维司群单药可改善PFS9.2个月vs 3.8个月),在既往内分泌治疗敏感的亚组中总生存显著延长10个月。内分泌治疗具有疗效确切、不良反应轻、患者依从性好等优势,《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》(2021版)指出针对在HR阳性HER-2阴性晚期乳腺癌优先推荐CDK4/6抑制剂联合内分泌药物的治疗方案。此例患者确诊时CDK4/6抑制剂尚未纳入医保,价格非常昂贵。对于局部肿瘤负荷较大的患者,医生对于内分泌治疗仍缺乏足够的信心,不少医生会考虑化疗以便尽快降低肿瘤负荷。通过本例患者的治疗,我们发现对于HR阳性/HER2阴性的患者化疗效果相对欠佳,内分泌联合靶向治疗可能会带来意外的获益。从今天的角度而言,按照指南推荐我们的一线治疗应优选内分泌联合CDK4/6抑制剂靶向治疗。但在当时的条件下,结合患者经济因素、肿瘤负荷和对疾病的认识,化疗也是一种可选的方案。该病例对化疗不敏感,应用内分泌治疗后取得了理想的效果,这也从侧面证实了内分泌联合CDK4/6抑制剂靶向治疗的临床优越性。

晚期乳腺癌内分泌治疗已有超过百年历史。从1977年他莫昔芬到2000年后AI以及氟维司群等药物出现,内分泌药物治疗策略已经有超过40年历史。随着芳香化酶抑制剂、选择性雌激素受体调节剂等为代表的内分泌药物的不断丰富,特别是CDK4/6抑制剂药物的诞生进一步提升了内分泌治疗的临床获益,推动HR阳性晚期乳腺癌进入靶向联合内分泌治疗的新时代。本例患者为HR阳性HER-2阴性晚期乳腺癌,经一线解救化疗失败后选用靶向联合内分泌治疗,取得了满意的临床效果,再次印证了NCCN指南推荐的HR阳性/HER-2阴性晚期乳腺癌患者优选内分泌治疗的理论。

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