传统胃镜下幽门螺杆菌感染表现
2019年03月16日 【健康号】 孙雨萌     阅读 12540



幽门螺杆菌(Helicobacterpylori,HP)感染在慢性胃炎、消化性溃疡、黏膜相关淋巴组织淋巴瘤和胃癌等疾病的发生中起重要致病作用,诊断HP感染是众多胃肠道疾病诊治方案的重要组成部分和关键环节[1-2]。临床中有多种方法诊断HP感染[3-4],但缺乏统一金标准。随着胃镜检查技术的发展和成熟,通过传统胃镜、窄带成像和高分辨率内镜检查技术对胃黏膜形态的分析,能够有效诊断HP感染。本文就传统胃镜下HP感染的一些特征表现及根除治疗后表现进行综述,旨在提高诊断HP感染的准确性,为临床医师制定有效的治疗方案提供重要的参考依据。


一、传统胃镜诊断HP感染
Shichijo等[5]研究中分析了23位不同资质内镜医师通过传统胃镜检查诊断HP感染的总敏感度、特异度和准确率分别为79.0%、83.2%、82.4%。专业组较新手组具有更高的诊断特异度(89.3%比76.3%,P<0.001)和准确率(88.6%比75.6%,P<0.001)。提示传统胃镜直接诊断HP感染具有较大临床价值,通过有效技术训练和临床经验积累,胃镜直视诊断HP感染的准确性和敏感性将进一步提高。

Kato等[6]一项纳入275例患者的多中心前瞻性研究认为,通过传统胃镜直接观察胃黏膜表现诊断HP感染是可行的,ROC曲线下面积在胃窦和胃体部分别为0.707和0.811(P=0.006)。胃黏膜弥漫性、点状发红和皱襞增生水肿与HP感染正相关,规则集合静脉(regulararrangementofcollectingvenules,RAC)、胃底腺息肉、出血性糜烂、胃体出血点、胃窦红纹和糜烂与HP感染负相关。


二、HP感染胃镜下表现特点
1.弥漫性发红:多项研究证实弥漫性发红是HP感染后出现的征象[7],因胃底腺黏膜较幽门腺黏膜血供丰富,使得弥漫性发红在胃底腺分布的区域更容易区别。组织病理学上,弥漫性发红反映黏膜充血,是诊断HP感染的重要特征。传统胃镜可直接判断胃黏膜血红蛋白指数(indexofhemoglobin,IHB),因胃黏膜颜色主要受血红蛋白容量影响,因此可通过解析胃镜图像推导IHB。IHB与胃底腺黏膜发红程度呈正相关,在HP感染阳性预测方面的价值高于阴性预测,根除HP后1个月IHB下降。胃镜下IHB测定可作为HP感染和根除后随访的可靠标记[8]。

2.点状发红:点状发红较弥漫性发红少见,同样为组织炎症表现,病理活检发现点状发红部位可见大量中性粒细胞聚集。成功根除HP后,点状发红可减少或消失,推测点状发红与胃底腺黏膜HP感染相关[9]。

3.胃窦结节状改变:胃窦结节为小圆形、黄白色或白色结节,与慢性活动性胃炎和滤泡性胃炎密切相关,在儿童和成人HP感染中均有较高的特异性和阳性预测值[10]。一项包含13例胃黏膜结节状改变的随访研究显示,13例患者均有HP感染,病理证实胃黏膜下存在淋巴滤泡及炎症细胞,成功根除HP后,结节状改变和淋巴滤泡均消失,炎症部分改善[11]。此研究中胃黏膜结节状改变HP感染率达100%。

4.RAC:RAC为胃体、胃底大量细小红点或红线,呈海星状,更多见于胃小弯侧。Yagi等[12]发现,RAC表现在传统内镜及放大内镜下均无HP感染的证据。Yagi等[13]在另一项研究中证实RAC为HP非感染状态的可靠征象,敏感度达100%,特异度达90%。Mao等[14]将RAC分为3种亚型,RAC规则型(R型)、不规则型(Ⅰ型)、消失型(D型),认为R型与HP感染负相关,而后2种可能为HP感染征象。Matrakool等[15]通过传统胃镜结合病理将RAC分为4型,1型:RAC红色圆点呈规则排列,病理缺乏炎症细胞浸润;2型:呈裂隙状,组织学上细胞排列不规则,伴少量炎症细胞浸润;3型:伴马赛克征,组织学可见中量炎症细胞浸润、腺体萎缩、上皮细胞排列紊乱;4型:马赛克征伴局灶性或弥漫性充血,组织学有明显的腺体萎缩、明显淋巴细胞浸润、淋巴滤泡增生、肠化生。研究结论为,1型和2型在预测HP阴性方面有统计学意义,而3型和4型呈显著阳性相关。

5.黄瘤:我国一项包含256例患者的前瞻性研究结果显示,113例患者病理诊断为HP感染,其中102例与胃镜诊断一致,胃镜诊断HP感染的敏感度为90.18%,特异度为90.91%[14]。该研究基于悉尼系统,将胃镜下胃黏膜表现分为14种,其中点状发红、胃黏膜皱襞增生肥大、黏膜水肿诊断HP感染具有较高特异度(>89.5%)和敏感度(>60%),可作为特异性表现诊断HP感染。弥漫性发红在诊断HP感染中同样也有较高的特异度(95%)和一定的敏感度(>50%)。限于该研究入组患者胃黏膜非糜烂者较少,胃黏膜糜烂的敏感度较低,不足以有效诊断HP感染。然而,胃溃疡、十二指肠溃疡、增生性息肉和胃底腺息肉在该人群中样本量较少,无法准确评估其与HP感染的相关性。13例患者胃镜下可见黄瘤,其中12例既往感染HP,6例病理证实HP现症感染,推测胃黏膜黄瘤可能与既往感染或根除治疗相关。

黄瘤是一种皮肤或深层组织结构的黄色瘤样病变,富含脂质成分,多数认为黄瘤为脂代谢异常胃黏膜良性表现,Hori和Tsutsumi[16]发现胃黏膜黄瘤病变患者中48%的胃小凹中发现了HP感染;Isomoto等[17]同样报道了HP感染与黄瘤有密切关系;Kitamura等[18]认为黄瘤与HP感染相关,预测黄瘤可能作为分化型腺癌发展有用标记,且这一标记作用并不受是否根除HP的影响。

6.胃息肉:Castro等[19]总结了常见胃息肉与HP及肿瘤的相关性,指出胃息肉是具有不同组织学表现和肿瘤潜能的黏膜病变,增生性息肉、胃底腺息肉、腺瘤性息肉是最常见的胃息肉,增生性息肉是慢性炎症过程中形成的,多与HP感染相关;胃底腺息肉多发、小而无蒂,以胃底及胃体多见,多见于PPI使用较多而HP感染率较低的西方国家,极少进展为肿瘤;腺瘤样息肉与HP感染无明显相关性,但却具有进展为肿瘤的可能性。

7.片状发红及地图样发红:一项回顾性研究调查了122例早期胃癌患者接受ESD治疗后,成功根除HP前后胃黏膜特异性表现变化情况[20]。在ESD前,97%患者可见全胃广泛萎缩,66%患者存在胃黏膜点状发红;ESD后根除HP治疗,胃广泛萎缩情况并无改善,近50%患者在根除HP后胃黏膜弥漫性发红和点状发红得到改善,相反,大于一半的患者在根除HP后出现了片状发红,32%患者出现了地图样发红,即斑点状片状发红。

地图样发红是HP根除治疗后出现的特异性胃黏膜表现,出现后基本不再变化,有学者认为其可预测胃癌发生,但这一机制不详。Wong等[21]发现地图样发红组织学上表现为肠上皮化生,而这一区域在根除HP之前未显示典型肠上皮化生。其原因一定程度上可归因于根除HP治疗前,感染部位的炎症掩盖了胃镜下肠上皮化生表现,根除后出现炎症下掩盖的地图样发红。这种具有肠上皮化生的胃黏膜特异性表现可促进癌症发生。

8.胃黏膜肿胀:胃黏膜肿胀表现为胃底腺及幽门腺分布区域黏膜质软而厚实,肿胀的胃区间沟狭窄,宽度不规则,胃黏膜表面肿胀但无皱纹,多项研究证实其与HP感染明显相关[6,14]。

9.其他胃镜下表现:胃黏膜点状出血及线状红斑表明胃黏膜泌酸功能良好,但与HP感染的关系尚存在争议,一些研究显示,点状出血及线状红斑为HP感染的保护因子[22],但尚未证实上述2种表现有较高诊断价值。HP感染可破坏泌酸腺,导致胃黏膜萎缩,但胃黏膜萎缩与年龄、自身免疫疾病等具有相关性,且胃镜萎缩与病理萎缩相关程度较差[23],单一胃黏膜萎缩尚无可靠证据显示其诊断HP的特异性和敏感性。

综上,目前研究认为,传统胃镜下出现胃十二指肠溃疡、胃底弥漫性发红、点状发红、胃窦结节状改变、胃黏膜皱襞水肿、黄瘤、增生性息肉有较高HP感染率,针对胃镜上述表现,需提高警惕;而多数研究发现RAC、胃底腺息肉、腺瘤样息肉无HP感染;片状发红、地图样发红、黄瘤可能为HP感染后出现的特异性征象;其他胃镜下表现,如各型糜烂、出血点、黏液、红纹,尚缺乏大样本研究。图1为HP感染胃镜下典型图像[6,9,24]。

胃镜下实时识别HP相关性胃炎的部位,不仅减少了采样误差,更减轻了病理专家的工作量。通过对整个胃进行更细致的检查,提高了早期恶性病变的检出率。应建立HP感染传统胃镜下胃黏膜特征表现分类诊断系统,一方面,传统胃镜相较放大胃镜、窄带成像胃镜等而言,具有耗时短、人员技术要求相对低、简便、经济等优点;另一方面,传统胃镜诊断HP感染,在相当程度上避免了尿素呼气试验等检查手段的额外费用,同时避免因活检造成的额外创伤,适用于长期口服抗凝、抗血小板聚集药物的人群;另外,一些HP感染胃黏膜特征性表现提示进展性胃炎、胃癌的发生风险高,对这部分人群的胃镜随访至关重要,能够早期发现恶性疾病。

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孙雨萌
住院医师
枣庄市立医院
消化一科,消化内科
消化道早癌内镜诊断 慢性胃炎,幽门螺杆菌根除,慢性胆囊炎,肝炎及老年各种难治便秘,炎症性肠... 更多
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