原创 国际糖尿病指南百年来最猛改动!
2016年06月19日 【健康号】 孙少川     阅读 2880

      近日,Nature发表评论称,糖尿病治疗指南史发生百年来最猛更改:把外科手术治疗方式正式写入治疗指南!

(Nature评论外科手术治疗糖尿病写入指南为"most radical change",“最激进的改动”)

  实际上,Nature评论中提到的这份指南,是一份来自国际糖尿病组织(由45个专业协会组成)的联合声明:

  这份新指南到底说了啥?

  外科手术治疗糖尿病的原则是什么?一图看懂:

  这份联合声明指出,由于已有的证据充分显示了外科减重手术对代谢的影响,原来的“减重手术”现在应更名为“代谢手术”或“代谢/减重手术”。并且对于肥胖糖尿病患者而言,声明列出的证据列表证明:代谢手术的治疗效果已经优于常规药物控制和生活方式控制。

  代谢手术建议BMI≥40kg/m2(III级肥胖)的2型糖尿病患者,在评估之后迅速进行手术;对于BMI在35~39.9(II级肥胖)的患者,如果依靠生活方式和药物控制后血糖维持依旧较差,也应进行手术(即使血糖控制较好,依然需要考虑手术);对于BMI在30.0~34.9(I级肥胖)的患者,如果血糖控制较差,应考虑手术,而血糖控制较好者则可同不肥胖的糖尿病患者一样,选择非手术治疗方案。

       亚裔人群在这份指南中被单独提及:所有的BMI指标在亚裔身上都需要减去2.5kg/m2,即亚裔的肥胖指标为≥27.5kg/m2。在前段时间中国发布的近14年来中国成年人口体质变化的论文中,同样提及了这个问题——相同BMI的条件下,中国人比高加索人的脂肪含量更高,更容易患上心血管疾病和代谢疾病;而就体型而言,很不幸,绝大多数中国人为向心性肥胖。相对梨形肥胖,这种肥胖类型要危险得多——脂肪堆积在内脏部位,对内脏的伤害是巨大的。

  为什么会有这样的改动?

  在2007年的第一次糖尿病外科峰会上,就有各国专家和学者在搜集了足够的临床证据后,呼吁将减重手术应用于治疗糖尿病。此后,外科手术治疗2型糖尿病的证据越来越多,均表明代谢手术在治疗肥胖的2型糖尿病患者时,其控制血糖和降低心血管疾病风险的效果都好于一般的药物控制和生活方式干预。

  并且随着越来越多强证据的呈现,一部分国际组织和政府机构都建议将代谢手术作为肥胖2型糖尿病患者的治疗选择。但是,在过去很长的一段时间里,许多糖尿病治疗指南中并没有将外科手术作为正式的治疗方案纳入,甚至很少提及——这一点在今年终于获得了重大突破。

  从这份联合声明给出的数据来看,中国糖尿病协会在这份声明和指南的发展中也做出了贡献,并且持认可态度:

  为什么说是百年来最“猛”?

  临床医学指南一向保守。糖尿病作为慢病,任何关于它的治疗方案都需要长期的观察;糖尿病的外科手术治疗,在挣扎了百年之后,终于挤进指南。

  早在1925年的《柳叶刀》杂志上就曾刊登过一篇文章,描述了当时对消化道溃疡患者进行的一例胃肠道手术的”副作用“——对糖尿病(当时还是字面意思上的“尿中含糖量过高”)有治疗效果,且在接下来的几十年里,这种报告越来越多。

  到了20世纪50年代,随着减重手术的正式登场,越来越多的糖尿病患者接受了这一手术。直到80、90年代,减重手术愈发引起热议,其间还诞生了一项涉及120名糖尿病患者的里程碑式报告。2000年之后,外科手术与糖尿病治疗的相关研究密集发展,直到如今,代谢手术被正式写入指南。

  Nature之所以评价这次改动为“最激进”,不仅由于治疗方式的天翻地覆的改变,更重要的是到目前为止所有关于代谢手术治疗糖尿病的大型临床证据都是中短期证据,缺乏大型的长期证据——对一向保守的指南而言,迈出这一步着实惊人。

  中国的内分泌内外科之争!

  中国的糖尿病和肥胖处于大爆炸阶段,这个自不用说。我国有1亿以上的糖尿病患者,又有9000万左右BMI超过30kg/m2的肥胖人口,这两者的交集还不少。此外,超重人口则几乎要占到成年人总人口的1/5。

  面对这一惨烈状况,以及Nature提及的这次“最激进的改动”,中国的内分泌临床医生又有什么看法呢?《医学界》就此咨询了一些内分泌内外科医生。

  内科医生不看好:

  几位内科医生对糖尿病的外科治疗的不看好出奇地保持一致。

  其中一名医生表示:“指南本来就是一群内分泌科医生写给一大群内分泌科医生看的,经常修修改改,说不定十年之后回头看,会发现这个修改是个笑话。”并且她感觉临床上接触到的真正胖到需要手术的患者并没有统计数据显示的那么多。即使,真的有肥胖患者,“可以通过药物控制和生活干预的方式,比如说锻炼,来减肥嘛!”

  另一名医生表示中国的糖尿病治疗指南里这项手术早就存在,但是“指南写的很清楚,任何手术都存在并发症的问题,治疗后缓解率没有研究,能缓解的时间也没有研究,还需要进一步探索”,因此对于符合条件的患者也不会都推荐做手术。

  也有医生认为不能万事看指南看统计数据,毕竟医疗需要个体化治疗,指南推荐手术不代表医生必须遵守,还是要贴合患者的情况。

  总体来说,《医学界》咨询的几位内分泌内科医生对糖尿病的外科治疗普遍持不感冒的态度,对于这次改动,他们并不认为会对他们日常的工作产生多少影响。医生们表示依然不会鼓励患者进行外科治疗,对于外科治疗的新进展也并没有多大了解的兴趣,并认为说不定结论会出现反复。

  外科医生的说法:

  上述让Nature直呼“most radical”的联合声明出自“第二次糖尿病外科峰会”,《医学界》联系到了参与这场会议的中华医学会外科学分会内分泌外科学组委员——张鹏医生。

  作为与会者,张鹏医生发现,参会的专家来自世界各国的糖尿病协会,70%以上是内分泌科内科医生,仅有20%多来自外科。这份联合声明代表了国际糖尿病医疗界的主流意见:即外科手术在肥胖的糖尿病患者中的治疗效果,已经优于一直以来的内科药物控制和生活方式管理。

  他表示,中国确实已经把外科治疗方式写入内科指南,并且也有了自己的糖尿病外科治疗指南。但是糖尿病的外科发展在中国还比较新,即使国外已经完成了大规模的术后疗效观察,也获得了许多中期证据,中国医生对它的接受度却并不高。

  针对内科医生提出的问题,他解释道,对达到肥胖诊断标准的患者而言,减肥并不是那么容易的,尤其是体脂含量高的高BMI患者的锻炼减肥,这对其骨骼系统将是巨大的负担和伤害。且已有研究显示,药物控制的减肥是有极限的,而节食减肥对依从性的要求很高,几乎要求患者终生坚持,对于依从性偏差的患者来说,恐怕很难指望其做到。外科手术的减重效果非常明显,更有意思的是,拜今年欧美密集的临床研究所赐,现在已能普遍观察到在体重下降之前,糖尿病患者的血糖控制已经有所好转,这种结果可能说明外科手术对糖尿病和肥胖的作用方式来自两条不同的通路。

  关于并发症问题,他解释说,手术本身只是代谢手术治疗的一小部分,对患者术前术后的评估管理才是重头。术前评估本身就不会选择术中术后有高危风险的患者,而术后的恢复管理将是持续性的。现在的手术基本全部采用微创方式,更多地采用袖状胃和胃旁路术式,手术本身并发症的发生率并不高。

  而关于内科医生指出的“治疗后缓解率没有研究,能缓解的时间没有研究”问题,他给出了明确的答复:对于病史在5年内的年轻糖尿病患者而言,代谢手术的缓解率为100%,即患者在术后可以很快脱离使用药物控制血糖的方式,而随着病史的延长,缓解率会相应下降。但是,即使缓解率有所下降,术后患者在用药量上也会出现变化。张鹏指出,最近一两年来许多关于糖尿病代谢手术治疗的大型研究已经收尾并发表了成果,这些从前可能没有得到的解答,在这段时间里纷纷在《新英格兰杂志》或者《柳叶刀》这样的顶级期刊上浮出水面。

  对于糖尿病外科治疗在中国的发展现状,这位同时也是American Society for Metabolic and Bariatric Surgery常委的医生感到任重道远。他称,现在中国的糖尿病外科治疗处在一个混乱的局面,许多开展治疗的医院并不具备完整的专科功能,而是由一些胃肠手术医生来开展,这样会导致糖尿病外科的治疗得不到完善。

  由于外科手术本身只是糖尿病外科治疗的一小部分,一个完整的术前评估、术后管理、定期随访、院外长期教育的团队是必需的。让张鹏担忧的是,现在一些开展糖尿病外科治疗的医院,除了做手术的人外没有其他部件,导致患者术后效果并不好。不论内外科治疗,糖尿病本身是一种需要终生随访,“包办到底”的疾病,他认为,正规的糖尿病外科专科,必须有专业的疾病管理护士来进行院外追踪和健康教育,保证对患者的长期负责。由于目前中国接受外科治疗的肥胖糖尿病患者还不多,张鹏的科室对患者的管理全部由科室本身一肩承担,给患者包办服务。他介绍说,国内所有正规专科都是如此管理,如果以后患者较多,需要像内科一样进行分级管理的话,会开展对社区医生的培训。

  提及目前中国的糖尿病和肥胖形势,张鹏也是心有戚戚。我国的糖尿病治疗覆盖率低,患者依从性低,其中有一个重要原因就是经济因素。对此,张鹏指出,在最近发布的这份声明中,就算了一笔经济账:对于肥胖糖尿病患者来说,接受手术治疗和坚持内科治疗之间,从长远计算,前者事实上是能省下开销的——这对国外患者来说也许是件好事,但是目前中国的公共医疗保险,只有少部分地区覆盖了糖尿病外科治疗的费用,大部分还需要患者自费,因此对国内无法承受每个月上千药物消费的患者来说,一次性承受上万的手术费用恐怕也不容易。来源:医学界内分泌频道

  参考文献:

  Diabetes Care 2016;39:861–877 | DOI: 10.2337/dc16-0236

  Nature533,459–461(26 May 2016)doi:10.1038/533459a

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孙少川
主任医师/教授
济南市中心医院
普外科,胃肠外科
肥胖症及糖尿病腹腔镜微创手术治疗、腹腔镜胃癌、结直肠癌根治性手术、以及腹腔镜微创腹外疝新技... 更多
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