患者卢女士是一位风湿性心脏病8年的患者，多年的风心病破坏了心脏瓣膜，使得她平日不能平卧，不能爬楼，经常发生心功能衰竭，同时常年的心衰、用药，导致肾功能不全，正准备进行心脏手术、修复瓣膜的时候，突然CT发现肝癌，辗转多家医院，都因为有风湿性心脏病、心衰，不敢为其实施肝癌切除手术。最后听说了北京医院，来门诊找到了我。

现病史：发现肝占位1月余入院。患者1月余前于北京朝阳中西医结合医院行腹部CT：2019-11-7 腹部CT平扫：肝左叶可见4.8cm*4.0cm低密度肿物。患者平素饱餐后腹胀，无腹痛、恶心、呕吐。无发热、黄疸。无尿色加深便色变浅，无皮肤瘙痒。2019-11-21 外院超声引导下肝穿刺活检提示：上皮来源恶性肿瘤；免疫组化CK系列表达、支持腺癌，需鉴别肝内胆管细胞癌。为求手术治疗以“肝恶性肿瘤”收入我科。患者自患病以来，一般情况差。

既往病史：风湿性心脏病8年余，心功能不全1年。患者进1年活动耐力下降，夜间呼吸困难、端坐呼吸。2019-11-4超声心动提示主动脉瓣关闭不全、大量返流；二尖瓣关闭不全、大量返流，LVEF55%，拟行主动脉瓣、二尖瓣置换术。高血压8年余，血压最高200/100mmhg，目前服苯磺酸左旋氨氯地平、硝苯地平控释片、酒石酸美托洛尔、螺内酯控制，血压控制不满意。1年前诊断肾功能不全。1年前当地医院诊断“脑梗死”，行溶栓治疗，术后恢复可。9年前因异位妊娠行腹部手术，曾输血浆，具体不详。

查体：端坐位。双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。心率78次/分，律齐。心尖部及胸骨右缘第二肋间可闻及收缩期吹风样杂音，4/6级。皮肤、巩膜无黄染，腹部平坦，无腹肌紧张，腹部中上腹发现包块，4.0×4×cm，质韧，可活动。无压痛、反跳痛，Murphy sign （-），无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，胆囊肋下未触及。腹部叩诊鼓音，移动性浊音 （-），肝区叩击痛 （-），肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿。

辅助检查：2019年11月04日超声心动主动脉瓣关闭不全、大量返流；二尖瓣关闭不全、大量返流，LVEF55% ；2019年11月07日 CT 肝左叶可见4.8cm*4.0cm低密度肿物 ；2019年11月21日肝穿活检 上皮来源恶性肿瘤；免疫组化CK系列表达、支持腺癌，需鉴别肝内胆管细胞癌；2019年12月11日 肝功 2019/12/11 17:28:02  直接胆红素(D-Bil)测定  肌酐303umol/L、钾3.8mmol/L、*总胆红质6.8umol/L、直接胆红质3.2umol/L、谷草转氨酶25U/L、谷丙转氨酶13U/L ；2019年12月11日 心肌酶 2019/12/11 17:51:36  肌酸激酶-MB同工酶质量(CK-MBmass)测定(急)  B型钠酸肽1593.74pg/ml、肌钙蛋白I（急）已复查0.37ng/ml、肌红蛋白（急）91ng/ml、肌酸激酶同工酶（急）0.8ng/ml。

经过与心外科、麻醉科反复沟通，全院多学科会诊，我们认为，肿瘤进展较快、肾功能不全，如果先行心脏换瓣手术会使肿瘤进展，失去手术时机，同时心脏换瓣手术创伤较大，术后患者可能面临肾功能衰竭、长期透析，同时行心脏换瓣、肿瘤切除患者无法耐受。但目前心功能、肾功能，如果术中精准监测、精准手术、减少术中出血、保证术中循环稳定，患者可以耐受肝癌切除手术。经过充分准备，我们为她施行了全麻下、开腹左半肝切除，术中通过食道超声监测心脏功能，控制中心静脉压和动脉压，保护心脏功能，术中精准手术，精确的断开左肝动脉、门静脉，使得左肝无血供，顺利切除左半肝，同时进行了肝十二指肠淋巴结清扫。

患者术后经过精心的护理，保护心功能、肾功能、保肝药物治疗、抗感染、止血治疗，患者恢复顺利，终于战胜了肿瘤，术后9天，顺利出院。

当患者合并心脏、肺脏、肾脏、肝脏疾病，这时发现胆管癌、胰腺癌、肝癌等等，需要手术时，就需要全面评估，术前充分准备。需要综合医院内科、外科、麻醉科共同努力，保证患者术中、术后的安全，顺利康复。这些在专科的肿瘤医院、传染病医院往往难以达到。建议患者，到专业的国家老年病中心就诊，以保证手术及围手术期的安全。

北京医院 普通外科 刘燕南 主任医师、副教授

 北京医院 门诊时间：周二上午、周五上午