安徽中医学院第一附属医院(合肥　230031)
                                              王　正 　黄相杰　姜红江安徽中医药大学第一附属医院骨伤科王正

　　髓芯减压术治疗早期股骨头缺血性坏死疗效确切,已被广大临床骨科医生所认可。近年来随着显微外科和生物活性材料技术的发展,使股骨头缺血性坏死的治疗效果有了很大提高。现就近年来的相关研究进展综述如下。
1　单纯髓芯减压术
     髓芯减压术最初是股骨头坏死的一种诊断方法,由于取骨后降低骨内压力,使疼痛立即缓解,钻孔还能刺激股骨头修复反应,造成新的血管增生,促进骨修复的爬行替代,对股骨头坏死有治疗效果,而且操作简单。1964年,Ficat和Arlet首次采用髓芯减压术治疗股骨头坏死,明显减轻了患髋的疼痛,从此髓芯减压术风靡一时。Aigner等〔1〕回顾研究了45髋股骨头坏死的病人,平均年龄41(21~68)岁,治疗后平均随访68.9
(31~120)个月,Ⅰ期30髋,其中29髋X线片显示股骨头坏死没有加重,Ⅰ髋MRI随访证实完全愈合。Ⅱ期9髋,其中4髋行全髋置换术,有1髋发展为Ⅳ期,其余4髋仍为Ⅱ期。Ⅲ期6髋,有3髋行全髋关节置换术,另3髋病变发展为Ⅳ期。说明Ⅰ期髓芯减压效果好,Ⅱ期治疗应慎重,Ⅲ期中心减压治疗效果差。Bozic等〔2〕回顾了34例54髋股骨头坏死病人,髓芯减压治疗后平均随访120(24~196)个月,他们认为髓芯减压对Ⅰ期或ⅡA期硬化性损伤的股骨头坏死的治疗是安全有效的,而对ⅡA期囊变性的股骨头坏死的治疗作用是有限的。1985年,Wang〔3〕采用放射性微球技术证实髓芯减压术能改善股骨头的血液循环,为髓芯减压术治疗股骨头坏死提供了有力的依据。但随着髓芯减压术的推广应用,其弊病逐渐暴露出来,产生许多争议。Camp〔4〕提出髓芯减压术是一种无效而且有明显缺陷的方法。这使得骨科医生不得不重新审视髓芯减压术,并在此基础上进行了新的尝试。

2　髓芯减压加单纯植骨
     不带血管的骨移植术通过去除死骨,应用自体皮质骨或松质骨填充,起到钻孔减压,支撑和骨诱导作用。植骨材料的来源有自体胫骨、腓骨、髂骨和异种骨。植骨的形式也不同,有股骨颈皮质开窗,经中心减压隧道植骨,有在软骨破裂处填塞植骨等。Rosenwasse等〔5〕报道采用股骨头坏死区死骨彻底清除后取同侧髂骨紧密植入,经过10~15年随访,优良率达87%。Mont等〔6〕应用髓芯减压加植骨术治疗30例StenbergⅢ期患者,并进行平均4年的随访后发现,坏死范围小于1/3者效果较好,成功率为86%,而病变范围超过1/3者,成功率仅为44%,认为其疗效与坏死区的范围大小有关。Delloye等〔7〕采用髓芯减压加冷冻干燥异种皮质骨移植治疗股骨头缺血性坏死,也取得了良好的疗效。认为皮质骨提供了一定的机械支撑,病人可早期下地负重。但亦有学者〔8〕认为其所植骨无血液供应,只有极少数靠近受区的骨小梁或骨皮质表面能从受区获得营养而成活,绝大部分植入骨将坏死。
3　髓芯减压加血管束植入或带血管蒂的骨移植术
     随着显微外科的发展,髓芯减压加血管束或带血管蒂的骨移植术治疗股骨头缺血性坏死的报道日益增多,也取得了较好的疗效。赵德伟等〔9〕报道在关节镜监视下采用带血管蒂大转子骨瓣转移治疗股骨头缺血性坏死26例(33髋),随访1~3年后其疼痛、行走、髋关节活动度、X线片均较术前明显好转。张念非等〔10〕采用股骨头髓芯减压带旋髂深血管蒂髂骨骨瓣移植治疗股骨头缺血性坏死16例(23髋),平均随访31.5个月,Harris评分由术前平均61.7分改善为随访时的76分,其中13髋(56%)随访时Harris评分大于80分,并指出该术式适合于ARCO分型系统中ⅠA中央型、ⅠB内侧型、ⅡA中央型、ⅡB内侧型,并且有良好的近中期疗效。贾全章等〔11〕在髓芯减压彻底清除死骨的基础上对46例(54髋)分为三组,分别采用带缝匠肌蒂、带旋股外侧动脉升支血管蒂、带旋髂深血管蒂髂骨植入术进行治疗,结果显示三组疗效无明显差异,总优良率为66.6%。王岩等〔12、13〕设计采用金属镍钛合金网球植入坏死塌陷的股骨头内,取同侧髂骨松质骨植入网球内并顶起塌陷股骨头,并取带旋髂深动静脉的髂骨块植入,这样既重建了股骨头的血液供应,又可重建支撑股骨头并防止其塌陷。林斌等〔14〕对该方法进行了生物力学测试,为临床应用提供了
实验依据。带血管蒂的骨瓣移植阻断了骨内高压和缺血的恶性循环,去除阻碍股骨头再血管化的坏死骨,以新鲜松质骨充填缺损,起到骨诱导作用,填入有活力的皮质骨柱,以支撑软骨下骨面和加速再血管化进程,同时术后一段时间内的限制负重也保护了正在愈合的骨结构〔15〕。
4　髓芯减压植骨加骨诱导生长因子

现代骨折愈合的观点是骨诱导和骨传导,骨诱导在骨折愈合中发挥了非常重要的作用。骨诱导离不开骨诱导生长因子的中介。如转化生长因子(TGF-B)、骨形态发生蛋白(BMPS)、成纤维细胞生长因(FGFS)、胰岛素样生长因子(IGFS)等〔16〕。近年来出现的用骨诱导性成分复合载体移植的方法,可能加速骨的愈合,从而使不带血管蒂的骨移植的应用有着广阔的前景〔17〕。胡彤宁等〔18〕通过动物实验证实骨诱导蛋白(BMP)对坏死股骨头有骨诱导作用,能刺激新生骨的形成,爬行替代坏死骨小梁,而且能刺激新生血管形成,其髓芯减压加BMP骨泥组远较髓芯减压植骨组疗效好。蔡彬等〔19〕报道用闭合钻孔骨必肽介入治疗股骨头坏死15例(20髋)取得了较理想的疗效。Mont等〔20〕预言,促进骨愈合的细胞因子的应用将会使手术治疗效果大为改善。
5　总结与展望
     成人股骨头缺血性坏死的发病率高,其理想的治疗应在早期阶段。Ficat报道骨髓芯减压术治疗早期股骨头坏死有效率高达80%,但其他有关报道无法达到如此高的疗效,并指出该手术可加速股骨头塌陷,可使本已薄弱的软骨下骨的机械支撑力进一步减弱,导致应力集中,引起股骨头塌陷,因此目前单纯髓芯减压术已较少采用。但多数学者认为髓芯减压对缓解髋关节疼痛效果肯定。对FicatⅠ、Ⅱ期疗效满意,能够延
缓全髋置换术时间。髓芯减压植骨或带血管蒂的骨移植不仅清除了死骨,降低了骨内压,同时提供了一定的机械强度和血液供应,使疗效有了很大提高,对FicatⅡ期或Ⅲ期病例可采用。但此术式复杂,手术时间长,创伤大,出血多,供区并发症多,对术者手术技巧的熟练程度要求较高。这些因素也会影响到手术的疗效。另外,对合并患有SLE或类风湿关节炎的患者,其手术疗效差。
       近年来,骨替代材料的研究与应用得到快速发展,股骨头坏死的患者在髓芯减压后可将生物活性材料(如生物活性玻璃、羟基磷灰石)及生物可降解材料(如乳酸、磷酸三钙)植入,使塌陷的软骨面复位,重建股骨头的轮廓。这些材料具有良好的生物相容性,能够满足生物力学要求,可以降解且降解过程中不会发生塌陷。另外这些材料可以作为具有骨诱导和成骨作用的“种植物”(如BMP)的载体。因此作者认为促进骨折愈合的细胞因子以骨替代材料为载体的复合物植入,可能会成为治疗股骨头缺血性坏死的一种发展趋势。
6　参考文献（略）
注：本文发表于《中医正骨》2006年第10期