氟伏沙明：最“低调”的SSRIs

关键词：氟伏沙明，用法用量，副作用，药物相互作用

     选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）属第二代抗抑郁药，已被证实是安全、有效和易于耐受的药物，故越来越广泛地被应用于临床 ，在许多国家已经成为治疗抑郁症、焦虑障碍的首选药物。迄今为止尚未证明SSRIs之间在疗效方面有显著的差别，但由于其化学结构相差较大，反映在它们所致的不良反应以及药物间的相互作用的质与量也互不相同；而其对肝脏药酶细胞色素CYP（也称P450）酶的抑制作用的大小则决定了不同药物在发生药物相互作用的可能性方面的显著差异。因此，有必要了解SSRIs及其不同成员的作用特点，以指导临床用药。 

　　常用的SSRIs：包括氟西汀（fluoxetine），帕罗西汀（Paroxetine），氟伏沙明（fluvoxamine，兰释），舍曲林（sertraline）,西酞普兰（citalopram）和艾司西酞普兰（escitalopram，来士普），氟伏沙明可能是六种SSRIs中最为“低调”的，很多临床医师对该药的临床印象仅局限在两个方面：1、治疗强迫；2、抑制多种CYP同工酶，药物相互作用风险较高。

氟伏沙明适应证：

氟伏沙明是唯一一种单环类SSRIs。1994年，氟伏沙明获美国FDA批准用于治疗成人强迫症，此后还获得了儿童强迫症，以及社交焦虑障碍的适应证，但至今未被FDA批准用于治疗抑郁症。2000年，氟伏沙明获中国SFDA批准用于治疗强迫症和抑郁症。个别情况下，该药也被超适应证用于治疗其他焦虑障碍，如广泛性焦虑障碍等。

作用机制：

作为SSRIs，氟伏沙明可阻断5-HT再摄取；其阻断效应在SSRIs中相对较弱，但选择性较高。该药还具有Sigma-1受体效应，发挥抗强迫作用，同时可能有助于治疗精神病性抑郁，也可能与镇静效应有关。该药与H1、M等其他受体的亲和力较低。

用法用量

氟伏沙明的推荐起始剂量为50mg，每天一次，睡前服用；每周加量25-50mg，日高量不应超过300mg/d。当剂量超过100mg/d时，氟伏沙明宜分两次服用，白天和晚上分别服用总剂量的一半，或晚上服用“大头”。FDA已批准氟伏沙明控释制剂（CR）上市，患者每天睡前服用一次即可。

另外，1997年氟伏沙明还获得FDA批准用于治疗8-17岁儿童的强迫症；此时推荐起始剂量为25mg/d，每日一次，睡前服用，每4-7天加量25mg，直至实现临床应答。一般而言，11岁以下儿童的用量不应超过200mg/d，而青少年则可能需要300mg/d的剂量，与成人类似；证据显示，女孩的用量在总体上可能低于男孩。

治疗社交焦虑障碍时，氟伏沙明的常用剂量为100-300mg/d。

肝功能损害患者建议降低剂量或减少服药次数，可能为通常剂量的一半；肾功能损害患者不必调整剂量。老年人及共病严重或慢性躯体疾病的患者可使用较低的剂量（50-100mg/d），缓慢加量。

常见不良反应：

该药最常见的不良反应为胃肠道不适，主要是恶心、呕吐、消化不良、腹泻及稀便；紧张、焦躁不安（jitteriness）及睡眠症状也比较常见；有的患者还可能出现头痛、困倦及泌汗。

氟伏沙明的镇静作用较强，可能在某些患者中导致显著的困倦及嗜睡，这些患者在服药期间不宜开车或操纵重性机械。该药的单环化合物结构较小，理论上引发过敏的风险可能较低；但一旦患者出现皮疹等反应，须立即就诊。

氟伏沙明可导致性功能障碍，男性及女性患者均可发生，对于女性而言主要表现为高潮延迟，男性则是射精延迟。还有患者表现为对性活动兴趣的下降。然而，相比于帕罗西汀等其他SSRIs，氟伏沙明性功能副作用的发生率总体较低。

相比于其他新型抗抑郁药，氟伏沙明对体重的影响较小。

妊娠/哺乳安全性

FDA妊娠安全性分级（ABCDX）系统中，氟伏沙明被列为C级。然而，这一分级所提供的信息相当有限：除帕罗西汀为D级外，当前常用抗抑郁药绝大部分均为C级。证据显示，妊娠期不同时段使用SSRIs可能与不同的母婴负性转归相关，而停药则可能造成母亲病情波动，故应充分权衡利弊，并取得知情同意。可考虑心理治疗等其他替代治疗手段。

哺乳期不建议使用氟伏沙明，因为该药可少量进入乳汁，被婴儿所吸收后引发易激惹及镇静等不良反应。

药物相互作用

SSRIs与SNRIs对CYP同工酶的抑制作用

（Guide to Psychiatric Drug/Primary Psychiatry.2009;16:45-74）

氟伏沙明可重度抑制CYP1A2酶和2C19酶，中度抑制3A3/4酶。从药代动力学角度而言，该药的药物相互作用风险不容忽视，与主要经由上述同工酶代谢的药物联用时均应小心。

例如，氯氮平主要经1A2、3A4、2C19代谢，与氟伏沙明联用时血药浓度升高，可能导致一系列不良反应。因此，与氟伏沙明联用时，氯氮平的剂量应酌情降低。经由CYP酶抑制作用，氟伏沙明还可能增加哌迷清及硫利达嗪的血药浓度，引发QTc间期延长及其他心律失常，甚至导致死亡。

（延伸阅读：精神科治疗过失：两例死亡个案）

除此之外，氟伏沙明与华法林、TCAs、茶碱、卡马西平等联用时均可能升高后者的血药浓度，进而引发毒性。

氟伏沙明与其他增强5-HT能的药物（尤其是单胺氧化酶抑制剂）联用时，须警惕5-HT综合征的发生。

吸烟可通过诱导相关酶类降低氟伏沙明的血药浓度，造成血药水平下降，故吸烟者使用氟伏沙明时可能需要更高的剂量。使用氟伏沙明时不宜饮酒，以避免加重抑郁。

氟伏沙明与氯米帕明联用时，除药理作用的单纯叠加（与其他TCAs不同，氯米帕明具有较强的5-HT能效应）外，还可与后者产生对临床有益的药代动力学相互作用，进而有利于难治性强迫症的治疗，但在临床中须由专业人员操作，且须格外谨慎。

过量安全性

总体而言，SSRIs本身的过量安全性显著优于TCAs和其他新型抗抑郁药；然而，如果与其他药物联用，氟伏沙明过量可能导致镇静、心率失常、癫痫、昏迷甚至死亡。

医嘱细节：

▲ 一旦出现病情恶化及自杀观念，及时与医师沟通。

▲ 勿骤停氟伏沙明，否则可能出现撤药反应，尤其是胃肠道症状；可尝试在3天内将剂量减半，后3天再减半，直至最终停药。

▲ 一旦发现漏服，若距离理论服药时间相隔不大（1-2小时），则立即补服；若已经相隔较远，则跳过本次服药，下次按时服用；勿出于弥补的目的一次抢服两次的剂量。

▲ 氟伏沙明既可与餐同服，也可在进餐之外的时间服用。

参考资料：

1、氟伏沙明药品说明书；

2、Stephen M. Stahl. Essential Psychopharmacology:The Prescriber's Guide. Second Edition. 

3、What Your Patients Need to Know About Psychiatric Medications, Second Edition.

转载来源为“医脉通”