痔疮微创多忽悠
2018年10月10日 【健康号】 胡丹

患者张女士,女,43岁。便鲜血,便后有物脱出不能自行还纳。通过检查确诊为“混合痔”,建议手术治疗。手术毕竟不是小事,患者就上网查询相关内容,自己“做功课”,最后选择了一种微创疗法,因为介绍中说这种方法无痛苦,可以“随治随走”。三月后的一天,她又来到社区,进门的第一句就说:“我上当了,当时应该听您的”。

原来她去接受这种方法治疗后,是不要住院,但术后的情况非常糟糕。疼痛、出血,根本上不了班,天天都要去换药,一换就是一个月。不经如此,到了术后40天的时候,出现了大便变细、排出困难。听人说肠清茶喝了能通便,就买回来天天喝,现在感觉大便越来越困难。

我查看局部,肛管前后皮损严重,出现明显的狭窄迹象。需要手术松解肛门。

这就是一例由微创引发的悲剧,当然有类似遭遇的人绝不止张女士一人。微创本来是为了减轻手术的痛苦,为何反而会出现这样的情况?

什么是微创?

  我想没有人不对“手术”产生恐惧,恐惧什么?疼痛、并发症、后遗症。手术是用来纠正我们出了问题的组织和器官,是用来切除侵蚀我们机体的病灶。当我们在进行这项治疗的同时,也会对我们身体造成一定程度的伤害。当今外科的发展趋势除了努力提高疗效的同时,就是想方设法降低这种伤害,所以“微创”一词应运而生。

当我们的肺出现了问题,我们需要拿掉几根肋骨,打开胸腔。当我们的胃出现的问题,我们需要切开肚皮,打开腹腔。当我们的子宫出现问题,我们需要打开盆腔。当我们的脑袋出现问题,我们需要切开脑壳,打开头颅。当然这是过去,现在只需要开几个很小的孔就OK了,这就是几天“微创”的本来面目,腔镜技术的临床应用。

过去我们要伸进去几只大手操作,所以手术通道必须要开得足够大,这样创伤无疑是巨大的。今天,腔镜下,一些很细小的专用工具代替了手指,深入病灶周围进行治疗,大大减轻了创伤。

现在,几乎50%以上的外科操作都在微创下完成,微创技术离不开现代科学技术的发展,比如图象技术,现在已经发展到3D,还有大量先进的手术器械,如超声刀,微型手术器械等。

微创外科的发展经历了百年历史,是人类物质文明和精神文明高度发展的必然结果,是外科发展的必然方向,未来的目标一定是无创伤方法代替有创伤方法,小创伤代替大创伤的方法。

变味的微创

先讲个真实的笑话。

今天这个痔疮非常重,所以无论术者、助手还有观摩者都精力集中于手术过程中。手术室里非常安静,只有嚓嚓的剪刀声。躺在手术台的患者突然大声发问:“大夫,不是微创吗,不是说用电脑做吗,怎么有剪刀声,你们骗人的吧?”啊啊,我突然不知如何回答是好。医:“谁跟你说微创就是用电脑做?”,患者:“网上说的,全电脑操作。”医:“你中病毒太深了,躺着别动,我给你好好治治。”

看看,我们的患者脑袋被洗成什么样子。

当微创在外科领域全面开花的同时,肛肠领域也不甘落后,及时把这一热词引了过来。在百度上推广的单位,没有一家不在宣传“微创”,甚至出现一些“肛肠微创医院”。

如果说大肠癌用微创,这没有问题,过去需要腹会阴联合开口,创伤非常大,现在3D腔镜已经开始广泛临床应用,创伤大大降低。但问题是,上面这些肛肠微创讲的是痔疮。下面我们看看痔疮微创手术指的到底是什么技术?

“百度百科”上介绍的“痔疮微创手术”主要有HCPT、PPH、TST、STARR、COOK枪,都是些时髦的洋名,下面我简单介绍下。

HCPT,就是我们通常所说的“电刀”,一种切割工具,这和微创有啥关系?这种设备不仅不微创,使用不当,会对局部组织造成更大伤害。

PPH,前面介绍过,黏膜切除吻合器,国外谨慎应用,效果存疑。国内应用过程中问题很多,适应范围有限,效果也是存疑,关键是对大部分痔仍需要配合其它方法联合应用,尤其是术后出现比例不低的许多不良反应,使它与“微创”根本不能等同。很多学者认为,这一方法的问题要大于肛肠经典手术方法。

下面是一个患者给我的来信。

“王教授您好,我今年49岁。2013年11月我在当地一家医院行PPH痔疮手术,术后持续肛门胀痛。2014年2月,我实在忍受不了了,就在当地另一家专科医院行第二次手术,手术取出一些钛钉,还做了肛窦炎,还说有肛门狭窄,也给手术了。术后肛门还是一直胀痛得厉害。7月又在省人民医院做痛点切除术,神经阻断。现在肛门不但胀痛得厉害而且术后的伤口也不愈合,生活和精神上都是要崩溃了,跪请王教授为我解除痛苦,让我早点脱离苦海,重见天日,谢谢!”

TST,是在PPH基础上改进的一种方法。考虑到PPH环形切除直肠黏膜可能造成的直肠狭窄,该方法改为对直肠黏膜选择性切除吻合。但这样对痔疮的治疗意义就很小,对大部分痔疮不再同时使用剥扎术,很难获得满意效果。所以,两种方法加一起,这还是微创吗?

STARR,也是一种环切吻合器,但与PPH不同的是,它不仅切黏膜,也切肌肉,相当于把直肠切去一段,现在主要用来治疗出口梗阻便秘。由于术后问题多,现在应用已越来越少。

COOK枪,也叫RPH,是一种依靠设备来套扎痔核的方法,套扎和结扎都是阻断痔根部的血液循环,让痔核缺血坏死脱落,临床效果、副作用与痔核大小、部位、数量、套(结)扎手法及残端注射的药物都有关系。与传统结扎法比较,提升了操作的便利性,尤其是位置较高的直肠黏膜,但安全性比结扎法要差。

所以,现在很多肛肠科标榜的这些微创方法,跟真正意义的微创相去甚远,或者说已经变了味。

工具的作用

微创需要工具的支持,但工具并不是方法,更不能成为微创的代名词。如果你拿着一把超声刀,告诉别人,这就是微创,一定会把人笑死。

  工具是什么?是盘子、碟子,是镰刀、锄头,是自行车、三轮车。方法是什么?做一盘菜,炒、炖还是凉拌。  

  同样,一台手术,手术刀、电刀、激光刀、超声刀,只是工具,而不是方法。一台手术用什么样的工具,取决于采取何种方法,而方法的选择又取决什么样的病情。
  医学的发展离不开医疗器械的改进和方法的创新,但手术,什么时候都会以人为主导。
  张大千的画价值连城,而我的画一钱不值,同样都是用笔画的,为什么?这和一台手术的道理是一样的。
  经常有患者问我,你们是用激光吗?是用HCPT吗?我做手术,用什么工具还要你来选择吗,更何况你问的这两件工具根本就不是什么好东西。这其实是在混淆概念,把工具当方法,把方法当疗效。

请不要问我方法

如果你问我这个病是怎么回事,我会告诉你,但如果你问我用什么方法,我一般不会告诉你。为什么?因为你想要的答案其实很简单:“微创”。

很多患者对网上宣传的“微创技术”充满期待,但又不敢全信,于是就跑到医院来求证。很多患者一开口问,我说你是不是要问有没有微创,他们会说,你怎么知道我要问这个。我说你“中毒”太深,我是个医生,会看。

有一次一个环痔的患者一再问我:“大夫,你能用微创给我治疗吗?”没办法不回答,我说:“可以,但你可能不会同意。”“为啥?”“全部切掉是传统,切半留半是部分微创,一点不切是最微创,你选择哪种?”。患者不好意思笑笑,不再问了。

这虽然是在开玩笑,但有一点提醒我们,想微创,就要在疾病的尽早阶段寻求医生的帮助。

肛肠微创的思考

肛肠有微创吗?肛肠微创到底是什么?今天我们必需要慎重思考下这些问题。

外科手术是一种治疗疾病的手段,是一种快速完成对人体内病变、畸形、创伤的灭活、切除、修复或重建的治疗方法。外科手术在完成这些操作过程中,无一例外会对正常组织造成创伤,这种创伤小了,对我们的影响可能就是一过性,不会造成局部或全身的残疾。但如果大了,就会造成我们人体某些生理功能的下降。所以只要是外科手术,就存在是否“微创”的问题,肛肠手术也不例外。

对痔疮、肛瘘等这些肛门直肠疾病来说,其实还属于一种体表的手术,不存在手术通路损伤的问题,也不需要借助腔镜,那肛肠手术的微创到底是什么呢?

其实,腔镜也好,超声刀也好,PPH也好,这都是些表面的东西,微创的真正含义是一种新的医学理念,这种理念是一种人本位思维,一种哲学思维。

直肠癌,过去手术的理念是,切的越尽越好,一切工作都要服从于这个大目标。所以手术后很多患者粪便要改道腹部,肛门彻底废弃,很多人性功能丧失。今天呢?更精细化剥离切割,保留肛门,保留肛门功能。这种更重视人伦的手术追求就是微创!

肛瘘手术,谁都明白,会损伤肛门括约肌,括约肌损伤势必会影响到肛门功能下降。那这手术到底是做还是不做。国外在没有好方法之前是不会为了治愈肛瘘而去冒然损伤肛门括约肌,而是采取一种折中的方法叫“带瘘生存”,在瘘管内放上一根皮筋,不让瘘感染,也不损伤括约肌。当然我们会笑话老外,怎么这样不负责任,或者说,老外的水平也不怎么样。其实,这正是一种人本位的微创思维在起主导作用。

为什么说微创还是一种哲学思维呢?我举两个例子。

一、辨证施法。合理把控疾病病情、阶段与方法的对应关系与合理使用。比如,对于初期内痔,当药物难以控制症状时,最微创合理的方法是什么呢?注射,痔核内注入少量的硬化剂,既解决问题,又不会有多大痛苦和不良反应。但是对一个三期内痔来讲,我们就要考虑去除病灶了,这时候结扎或套扎就是最好的方法。

二、抓主要矛盾。比如一圈的环状痔,手术时怎么办?哪切哪留?切多切少?这些都需要我们用哲学的思维去权衡、选择。这时候我们可以抓主要矛盾,既解决疾病的危害与痛苦,又保护了肛门的正常功能。一个复杂肛瘘,千头万绪,哪是主要问题,哪是次要问题,哪可以保留,哪可以切开,这都需要我们先作分析,辨证去看,最终作出一个合理的取舍。

所以,肛肠微创说到底就是一种对肛门直肠功能的保护意识,如果我们没有这样的意识,没有对局部生理、解剖的了解,拿着现代化的工具又有什么用呢?一不留神就会弄巧成拙,微创成了重创。

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胡丹
副主任医师
普外科
擅长甲状腺结节、乳腺结节等甲乳疾病的诊治,微创胆道疾病的手术治疗,擅长对肛肠疾病,肛周脓肿... 更多
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